近來多次聽聞台灣居家服務遇到照顧者之間意見不一，造成客戶不知如何是好，也對政府提供的服務產生疑慮。仔細觀察，似乎重複發生的關鍵有三:服務制度、組織科層和人員素質。這讓我想起三年前在台灣長照界引起熱烈討論的荷蘭博祖克居家服務，怎樣降低我們老是發生的困擾。這裡暫時不討論政府新的長照制度，而就後兩者分析。

我們現在的居家服務有長照中心負責評估需要。長照中心有照管專員和照專督導。照管專員評估客戶需求，如有爭議，再由照管督導出面協調。通常如果有爭議，只由督導來了解，少有他人一起討論的機會。有時變成照專有專業評估，督導為息事寧人而調整成更不專業的內容的也有。關鍵在督導與照專互動處於不平等位階，能就專業論專業誠屬難得。

如果評核所需服務順利，交由居家服務事業單位接手。居家服務事業單位本身有居服員，還有居服督導。一位督導支持(和某種程度監督)好幾位居服員。如果居服員服務發生客訴等問題，則由居服督導到客戶家了解處理。

目前我們可以擔任照管專員的資格不只護理師，可是評估大量用到護理基本專業。這幫助評估者對各種身體功能視而有見，而不會沒有感覺。即使政府發展了繁複的表格，好像不是護理師也沒關係，只要照著問照著填就可以。真是這樣容易嗎?而且很多新進照專的專業照顧資歷非常短，沒有辦法和客戶專業對話取得客戶信任。

我親眼看過正面的例子，說明為何應用護理師的意義。有次護理師背景的照專去初次訪視，看到老人尿袋高度不對，立即就現地取材拿衣架來設計一個新的支撐架。她敢這樣做，並且很有自信的教導老人和家屬，正因為專業素養。這就已經降低老人的風險。這種覺察和處置，若非護理師怎能發生？說這個例子不是否定其他行業的專業，但要看照管專員的重責在哪裡?也就是人力資源管理說的職務描述。

我也看過很誇張因為分工過多造成的問題。例如居家護理師和居服員很少甚至毫無溝通。居服員素質不足而對現場所見問題，沒有基本分辨反應的能力。而且以目前居服員和居家護理師有的屬於不同單位，沒有機會互動，或者護理師看輕居服員，不相信居服員的意見。另外，居服督導因所學背景和資歷太淺，專業語言又與居家護理師不同，要共同研究客戶相當不易。有次造成一位客戶足部發黑到需要截肢。按理說，這種問題不會一兩天就可以出現。而是累積一段時間，相關照顧者沒有連貫和密切交流的機會。

評估這關本身已經不容易達到專業期待，而擬定服務轉交居服單位後，居服督導可能有意見，或者指揮執行服務時，對照專設計服務的理念不見得很了解，加上客戶有各種期待，後來可能客戶實際得到的，又和原先照專決定的不全一樣。甚至居服公司供應不出照專所開出的服務，但是也接手這客戶。這樣，客戶到底是不是得到期待的服務，是不是得到最有利維持獨立自主能力的服務，很有討論空間。

本來相似的問題也可能發生在荷蘭。但博祖克盡量起用資深護理師，其餘為訓練等級較低的護理師。這兩種人都是三年四年的訓練，最少的也有兩年。絕對沒有我們這樣，學習一百小時上陣的。他們有自信和知識與客戶對話，甚至明確自許是客戶與醫師之間的橋樑。因為他們有足夠的醫療素養，轉達客戶的期待，也能轉達 醫療專業術語為通俗溝通。

博祖克沒有像台灣這樣，包含社工等各路人馬都可以來失能評估。對照上面的流程，差別在博祖克一個分站所有評估者固然有先來後到投入服務，但比較維持平等互動，每個星期有一次同站所有評估者聚集開會，說明和討論各自評案的觀察與意見。這樣，不專業，有許多同伴幫你看，給你更完整的意見，讓你得到專業支持。

等到要去居家服務，也是剛才這群一起開會的人。他們從事相當於台灣居服員和居家護理師的職責。由於同時負責評估又要掌握資源，還負責幫客戶開發資源，加上有專業素養，所以就維持健康延緩失能，到底怎樣更整全的考慮客戶所有的、該有的、所缺的，然後由同一站的一群照顧者相互學習而擬定服務。他們也就沒有我們這種轉交另一單位，冒出來意見不同的居服督導插手的問題。也不會有居服員不明白原始服務設計的問題，更不會變成客戶質疑怎麼照專、居督、居服三人看法不同的疑惑。換言之，客戶也不至於要面對好幾位服務單位的人，搞不清楚他們要底有什麼不同，誰說了算。

博祖克在台灣造成風潮，因為聽說他們薪水高，聽說他們有先進評估系統，聽說…。經過一陣熱鬧後，台灣許多專業工作者放下了博祖克，又繼續抱著好奇心去迎接其他不同國家的單位和故事。這樣一年又一年。為什麼博祖克無人繼續探討學習?最好的答案是國情不同，文化不同。真是如此嗎?也許有一部分是。但是全人照顧、醫養合一、延緩失能，為了發展制度要多一點耐心去研究，這些不是共同語言和長照的一致願景嗎?

台灣短期之內的未來還會有長照中心與居服公司兩個系統。人員養成與進用方式好像也還沒打算積極改變。也還會存在部分溝通不夠專業又年輕等著受挫的居服督導們，以及部分頗難以平等互動就事論事的照專督導們。這樣的服務系統與流程，到底是因為不信任所有投入的人的專業，還是有別的原因?真的有效能嗎?想想有形無形成本是多少?

接下來還又創造新的個管員，以及失智個管師等多種新職務再加進去。看來專業服務者又多好幾種。他們受了什麼訓練?如何提升效率和互動品質?從服務制度、組織科層和人員素質來看，都很有改善空間。這些基礎一步步更新，才能承接更新的政策。