文／永信社會福利基金會發展部主任葉建鑫
衛生福利部於2015年開始推動小規模多機能服務（以下簡稱小規機），為了讓服務量能快速提升，鼓勵既有日間照顧中心轉型為小規機，補助開辦設施設備費40萬及1位個管員薪資。
在中華民國老人福利推動聯盟的輔導下，小規機陸續開辦，2015年佈建22處、2016年增加19處、到2017年底全國小規模多機能服務共有51家。然而，2018年衛福部推動長照給付及支付制度後，服務量能急凍，甚至有3個單位退場，2020年小規機單位總數僅66家。比照日間照顧中心已經成長至430家，並開始呈現群雄競爭及集團化的趨向，小規機提供多元與連續性服務，以使用者角度來提供全人服務，為何為叫好不叫座呢？筆者透過小規機實務經營經驗剖析此一現象。
成也住宿敗也住宿
認知障礙長輩接受小規機服務，除了可以避免一夕之間快速退化外，對於家庭主照顧者來說，臨時住宿服務就是最大的幫忙。
每次演講時，我都會假設一個情境，如果有一個認知障礙的雙老照顧家庭，當主要照顧者生病住院時，認知障礙者唯一可以選擇的服務，大概就只有機構喘息服務。然而一個具行動能力的認知障礙者，突然被安排到陌生的機構時，可能會因為惶恐或緊張，產生許多行為精神症況(BPSD)，包括徘迴、妄想、視聽幻覺、攻擊行為等等，有時甚至會產生日夜顛倒的情況。
一般住宿型機構通常的照顧策略，往往都僅能使用約束方式來確保長輩的人身安全，待主要照顧者出院要重新接回認知症長輩時，常會發現長輩體力下降了，甚至喪失行走能力，溝通能力下降，本來是自己走入機構，卻變成得坐輪椅回家的窘境。或許這個案例相當極端，但是卻讓大家更容易去想像，接受機構喘息照顧可能會對認知障礙長輩造成多大程度的影響。
小規機的最主要精神就是由同一組工作人員來提供長輩所有的服務，透過控制服務規模，長輩可以熟識每位工作人員，在接受居服、日照或住宿時，也比較安心與放心，BPSD（失智症的行為精神症狀）自然就會大幅降低，家庭照顧者也能有更多喘息的空間。
然而，提供臨時住宿服務會面臨2大瓶頸，分別為財務問題及人力問題。
財務瓶頸：1年增加40萬成本
長照給付及支付標準目前於「小規模多機能-夜間喘息」的給付價格為每次2,000元，時間從下午6點至翌日上午8點，長達14小時。
依照永信心佳小規機的薪資標準，每位工作人員出勤夜班12小時，人事成本至少2,500元（包括加班費、夜班津貼等），另外還要1位人員加班2小時，以符合服務14小時的要求。因此，每提供一次的臨時住宿服務，光是人事成本就高達3,000元以上，還不包括水電、餐食、交通接送等成本，等於每服務1天就要虧損1,000元以上。而依據永信心佳小規機臨時住宿服務統計，2019年共服務72人次，服務天數卻高達65日，表示大部分僅1位長輩接受服務。而永信心佳住宿服務採取3天前預約的模式，雖給予家屬相當多彈性，但仍無法有效增加服務量能。
對比其他長照服務項目，臨時住宿可能是唯一CP值為負的項目，對於機構經營者而言，單純提供日間照顧服務不僅有更多盈餘，照顧風險也相對低很多。然而，值班人員提供照顧服務一天，隔天該值班人員就必須休假，因此為了維持服務穩定，仍須編制足夠人員，規模一樣的小規機與日間照顧服務機構相比，小規機須增聘1人，1年下來，增加的成本絕對超過40萬元以上。
人力瓶頸：招募困難壓力大
夜間雖然僅需1人值班，但是目前投入長照工作的照服員對於輪值夜班的意願都不高(住宿式機構更為嚴重)。若既有日間照顧中心轉型成小規機，第一個可能面臨的問題就是照服員的離職；如果是新開設的小規機，招募照服員的難度就會相對提高。
另外，若是僅有1人值班，但得同時服務2位長輩時，照服員的壓力其實相當龐大，更不用提依照勞基法的規定：每工作4小時必須休息30分鐘，對於照服員而言，30分鐘的休息時間仍須維持待命的狀態，完全沒有辦法休息。
解決之道：調整政策與經營策略
綜合上述的困境，可分別從調整長照政策及機構經營兩個面向來改善。
在長照政策的部分，需要提高住宿服務的給付標準，或是增加政策性補助，以減少業者的虧損。
小規機依照長輩的需求由機構自行增減服務項目，但是依照目前臺灣長照給付模式，所有項目的增減、當月服務次數的變化，皆須透過A個管的機制來調整，可謂是疊床架屋、浪費人力。因此，建議政策應作調整，當小規機的專業人力當符合個管員資格時，即讓小規機具備A個管之功能，同時給付個案管理費，才能讓整套服務更貼近小規機的精神。而夜間人力不足的部分，目前專業人力如具備護理師或護士資格可作為夜間執勤人力，但是社工員卻無法作為夜間人力，因此建議修改規定，讓具備照顧服務員資格的社工員也可作為夜間人力，如此將可以有效提升人力的彈性運用。
在機構經營的部分，當規劃小規機時務必要考慮到假日及夜間輪班的薪資制度，特別是夜班津貼，必須讓照服員有感，且招募員工時必須事先說明，避免實際提供住宿服務時，造成沒有人員值班的窘境；假如多聘僱一位照服員，則可以儘量提供假日服務，透過假日服務的政策性補助，來彌補住宿服務的虧損。有鑒於日間照顧服務量能逐漸增加，市場越來越競爭，小規機提供住宿服務有可能成為吸引長輩的最大誘因。
目前長照政策仍以居家服務為主軸，因此居家服務的給付條件較為優渥，如居家喘息服務6小時即可以獲得2,310元的給付，假日甚至有政策性補助。而在政策排擠且照服員較願意提供服務的情況下，自然而然就會造成服務提供的排擠現象。
然而，政府常常頭痛醫頭腳痛醫腳，發現小規機服務量能不足，就提高開辦費補助，比日間照顧服務的補助高出100萬元，但卻沒有想到提供住宿服務每年增加將近40萬成本，最初的開辦費補助差額不到3年就被彌平，自然就沒有辦法吸引到業者投入服務。因此，政策應該給予小規機更多的彈性，減少單位的營運障礙，包括A個管的權限、夜間人力的運用等等，讓這項最具人味的長照服務可以在台灣開枝散葉。
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