「醫養整合」是照顧業界朗朗上口的趨勢，然而，這之間跨單位、跨制度的銜接，卻充滿各種合作上的阻礙。《ĀnkěCare創新照顧》這次回到許多個案接受長照服務的起點「出院」——跨出醫院的大門之後，失能照顧成為未來人生的新任務。在這條道路上的未知與徬徨，正需要醫療跟長照端的通力合作，才能走得安全無憂。
對於許多醫院來說，出院服務其實存在已久。1993 年，衛生福利部的前身衛生署便啟動「出院準備服務」試辦計畫，2000 年更納入醫院評鑑的常規項目。
不過，過往長照服務並不普及，出院銜接多以指導家屬或外籍看護照顧傷口、購置輔具為主，隨後更因全民健保將「超過 30 日長期住院」納入評鑑指標，「出院準備」形成了醫院潛規則「28 天出院」的前哨站。「以前別人都不喜歡出院準備的角色，因為看到你，就是要趕他出院。」嘉義基督教醫院社區護理室督導張珮綺回憶，早期出院準備相對不受重視。
早年的出院銜接成了空窗期
直到長照十年計畫啟動，醫療與長照的銜接議題才浮上檯面。新北市衛生局專門委員陳玉澤指出，在長照 1.0 時期，政府認為剛出院個案可能隨時回到醫院，有「出院未滿 6 個月長照不會介入」的不成文規定。
高雄榮民總醫院出院準備個管師魯英屏指出，過往醫院對長照的了解與權責皆不足，病房護理師不了解長照服務而疏於轉介，出院準備小組也只能將有需求的個案轉介給地方長照中心的照顧專員，第一線護理人員面對家屬詢問服務內容、等待時間，皆無法給予一個肯定的回答，這讓家屬往往轉向兩個相對明確的選擇：一是延長住院時間，另一個就是自行尋找住宿機構或聘請外籍看護。
然而，為準備長照 2.0 於 2017 年上路，健保 2016 年增列「出院準備及追蹤管理費」，衛福部意識到高齡趨勢將使出院後的照顧責任更沈重，也急需導流出院病患接軌至長照服務。
各地推行「出院銜接」的創新模式
當時，台北、新北、高雄皆已投入推行相關模式，其中以高雄榮民總醫院推行的「無縫接軌試辦計畫」相對成熟與全面，其經驗也奠定「銜接長照 2.0 出院準備友善醫院獎勵計畫」運作模式：由長照中心的照管專員或醫院專職人員於個案出院前 3 天完成評估，醫院專職人員須經過 7 小時訓練，包含 3 名個案實務評估試做，評估後交由長照中心確認並派案給長照A 單位，並於出院 1 個月內完成複評。
自此計畫以降，衛福部接二連三推動「復能多元服務試辦計畫」、「出院準備銜接長照服務計畫」等，截至目前全台參與醫院達 265家。
如何消弭長照與醫療縫隙？
「時間」是出院銜接最顯而易見的指標，而銜接等待時間確實從計畫實施初期的 51.39天，縮短為現今的 7.04 天。但在住院時間越來越短、長照制度不斷滾動修正的壓力下，銜接並非一蹴可及，更需要檢討如何消弭長照與醫療之間的縫隙。
出院銜接長照服務上路近 4 年，仍以短期「計畫」延續，我們走訪數間醫院仔細探索，發現仍有長照資訊的斷裂、銜接與給付 3 道縫隙仍須填補。
長照資訊的斷裂
「已經使用長照服務的個案，入院時我們並不會知道，這是最大問題。」張珮綺無奈地說，醫院端無法得知個案正在使用的長照服務、負責個案管理的 A 單位，只能口頭詢問家屬，或致電給長照中心的照專，而在陪伴者非主要照顧者、照專常出外家訪的現實情況下，確認個案的長照服務情況往往又多一道程序。
在同樣邏輯下，許多 A 單位無法及時掌握個案住院動態，直到服務單位抵達家中才發現個案住院，而個案結束醫院內的急性醫療後，失能等級、長照需求往往有變化，但醫院端仍只能轉介給照專，再轉由 A 單位接手處理。
隨著擬定長照照顧計畫的權責，由長照中心的照顧管理專員轉移至長照 A 單位的個案管理員，A 單位扮演整合與分配社區長照資源的關鍵角色。「A 單位若跟醫院密切聯繫，能即時知道個案動向，甚至能在出院前關心個案、跟（醫院）出院準備端對接。」高榮高齡醫學中心主治醫師王郁鈞認為，若資訊串接順暢，A單位更能積極發揮社區個案管理角色的功能。
縣市銜接模式各有差異
然而，各縣市派案給 A 單位的機制並不同調，這也影響出院個案的銜接模式。我們這次走訪新北、嘉義與高雄，發現三縣市就有不同發展模式：
新北：全面指派醫院 A 單位主責
在長照 2.0 上路前，新北市首先鎖定市內12 間具規模的大型醫院，「我們倚靠理念說服醫院，越來越多病人會遇到長照問題。」陳玉澤解釋，新北市預見長照服務初期普及不易，出院準備將是發掘長照服務個案的重要來源，訓練醫院出院準備個案管理師學習長照評估，首先鎖定中風、骨折以及插管等高達 9 成機率可能成為長照個案的病患，及早將居家護理、復健、用藥、營養整合成「黃金自立給付包」，顧名思義，就是在復原的黃金時期便能使用復能資源與服務，實施兩個月服務銜接時間即縮短為 4.8 天。
除此之外，新北市衛生局更鼓勵醫院申辦長照 A 單位，從醫院出院的病患，先由醫院 A單位管理 4 個月，度過最需要醫療照護的急性後期。陳玉澤解釋，因為出院後短期內個案容易反覆入院，由醫院 A 單位來主責個案管理較適合。陳玉澤舉例，原本為醫學中心的亞東醫院，透過居家護理、居家服務讓個案留在亞東體系內照顧，也為就醫「忠誠度」加分。
在新北市的永和耕莘醫院也是當時第一波受邀名單，院長鄒繼群親自坐鎮每週的出院準備會議。「我們每週的準備會議，單位 A 個管也一定要到。」鄒繼群認為，A 單位是出院準備團隊不可或缺的一員，各醫事人員給予個案的建議，A 個管才能完全了解並與家屬溝通。
嘉義：輪派制度無法連續照顧
相較新北市鼓勵醫院延伸照顧範圍，嘉義市則採輪派制度，這成為嘉義基督教醫院社區副院長陳煒口中的「法規問題」。陳煒解釋，嘉基相當自豪擁有長照服務超過 20 年的經驗，照顧好的個案，出院後由長照中心派案到不同A 單位，進而派案給不同長照體系。
「第一，溝通不會片段化，第二，效能也比較好。一關接一關耗費時間溝通、傳遞訊息，甚至可能造成誤解。如果一條龍，資訊就能銜接，甚至為國家累積資料庫。」陳煒認為一條龍可讓資訊傳遞、照顧溝通更為省時，更能驗證連續性照顧的成效，「我們很想創造一個模式，因為資訊、團隊一致性是否能得到比較好的照護品質，這樣一條龍就有意義？」
確實，嘉義市雖然面積不大，但醫療、長照資源豐沛，現有 6 個長照 A 單位，數量更比目標值多出一倍，在全台 22 縣市名列第 5。陳煒推測，地方政府恐有政策壓力，怕長照服務量能不足或被壟斷，因此傾向開放單位申設。
嘉基曾召開跨單位聯繫會議，邀請院外單位參與，但參與的長照單位提出就醫優惠、掛號優先等要求，「我們希望有交流，討論對照顧品質的要求，但就很難。」張珮綺坦言，此聯繫會議已經停辦 4 年，嘉基選擇轉往強化院內體系的跨單位聯繫，如許多院民出案後入住住宿機構、使用居家護理服務，同體系內連結方便，而且有效率，不管是行政流程、個案照顧品質討論，溝通相對順暢。
高雄：區域整合的策略聯盟
往南移動到高雄，高雄榮民總醫院則從「區域合作」尋覓到另一種默契。高榮高齡醫學中心高齡整合照護科主任周明岳解釋，高雄市衛生局落實「區域管理」，明確劃分 A 單位負責的區域範圍，不可跨區派案，高雄市截至去年底共有 54 個長照 A 單位，與目標值 52 個相去不遠。
高榮很早便意識到「一條龍發展」並非適合醫學中心的模式，於是接下高雄市衛生局的試辦計畫，協助所在地的左營、楠梓區周邊單位，發展跨單位垂直整合模式。
高榮串連區域內獨立型態居家護理所，每季召開一次聯繫會議，並提供在職繼續教育、品質提升、個案轉介等資源。而在高榮成功開創此一模式後，此經驗也推展到全市 7 大區域，後來更透過醫事司的「醫療網」計畫，擴散到屏東。
而高榮的聯繫腳步並未停歇，逐漸將護理之家、診所、長照單位等納入，目前連結的單位將近百間。「見面三分情，至少聯繫會議一起坐在這開會，下次我有個案過去，打電話過去就能很自然地交班。」周明岳笑著解釋，高雄的整合制度加上濃厚人情味，他並指出，先前與高雄衛生局正在規劃醫院與護理之家病歷交換、交班資料的規範，但因新冠肺炎疫情而延後，希望未來能讓無縫計畫更完善。
制度滾動修正 隱憂漸增
去年 10 月，新版「出院準備銜接長照服務計畫」核定上路，有兩大重要變更，首先是要求醫院端的出院銜接評估人員必須使用「繁表」評估，「過去的簡單版本評估只需要 15 到20 分鐘，完整版（繁表）光是點格子（輸入系統）就要點 30 分鐘呀！從評估到輸入，簡版大概 40 分鐘，繁表將近 1 個小時。」魯英屏搖搖頭無奈地說。
評估時間變長、病患住院時間變短，一來一往讓出院準備工作壓力更大。「得要民眾有使用服務、銜接才算成功，達成一定的 KPI，才給一年 50 萬的獎勵金，我連請一個護理人力都不夠。」張珮綺道出人力窘迫的無奈，自從出院銜接長照計畫上路後，嘉基出院準備服務個案量增加一倍以上，人力卻只多了一個，她認為醫院投資人力的困難不小。
第二個改變則是拆解原有評估工作，醫院評估人員仍須評估失能 CMS 等級及額度、照顧計畫服務需求，但將照顧計畫的服務頻次（細項）交由 A 單位個管員在病患出院後前往家訪後評估。
「例如（醫院）評估覺得要洗澡，但居服單位到案家發現浴室不適合洗澡、只適合擦澡，居服員回應給照專之後再做微調。」王郁鈞舉例，先前醫院評估與現實難免有「落差」，但這不僅讓 A 單位個管員多一道短期家訪的壓力，也讓個案出院後獲得的服務時間與內容又多了幾分不確定性。
在制度改變後，高榮曾有獨居個案假日出院，因需等待 A 單位家訪派案，又得面對銜接的空窗期，高榮出院銜接個管師林勁慧說，如今出院手冊上又得多附上照專、A 單位個管的電話，怕個案接到家訪通知誤認為詐騙電話。
「把以前要解決問題的關卡都弄回來了，垂直銜接好不容易建立的信任感跟合作關係，因為很多衝突又瓦解了，出院準備服務又很累。」周明岳並不諱言對於改版新制的擔憂。
長照端也往前銜接
至於醫養整合的出院後銜接體系，除了部分醫院發展一條龍體系，不少長照業者也希望能強化區域整合，提供被照顧者更好的照顧品質。
清福養老院也設法搭起「出院銜接」的兩端合作，院長陳意千說，受限於交通距離，清福無法派人前往醫院端了解，但機構端為了解長輩情況也會備妥問題清單，請「家屬」作為中介向醫院確認出院後的照顧計畫，加上醫院提供的病歷、體檢資料，便已足夠。不過，在日常照顧中若遇需諮詢醫療端的問題，清福養老院也與機構內的清福醫院、鄰近的友好診所以電話諮詢，顯示熟悉的醫療單位仍是長照單位的重要後援。
健康照護的全面銜接
「連續性照顧是理念，但財務方面不是會賺錢的單位。」陳煒坦言，光看使用嘉基社區服務的個案回嘉基就診率不到一半的統計，促使嘉基繼續做的動力還是創院使命及社會責任使然。不過，陳煒也注意到，目前著重與長照端的銜接，「但健康、亞健康銜接還沒有那麼徹底。」陳煒認為，下一階段可考慮銜接樂齡族群的健康促進。
出院銜接長照計畫至今邁入第 4 年，確實也讓不少醫療院所終於有了「專責」出院準備服務的人力，加上不少計畫使得醫院高層開始重視出院銜接。
「以前子女很多，但現在上一代失能，下一代很難接住。」周明岳認為，不只是政策引導才有成果，高齡化趨勢所產生的照顧需求正在高漲，醫療院所必然得超前部署。