文／朱雯 台灣護理學會長照委員會委員、天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院護理部主任。
出院準備服務是透過有組織、有計畫、有系統的決策行動，確保健康照護之連續。整合健康照護資源，在人性化考量及符合醫療、保健、生活品質和成本等要求下，於最適當時機，依照顧的合適性，使病人出院後可以獲得持續性照護。
許多研究發現，住院中若未善用醫療資源、接受出院準備轉介或加強病人及家屬照護能力，病人再住院率及死亡率將會相對增加，可見出院準備服務執行之重要性。
護理師擔任出院準備服務個管師
出院準備服務中個管師是不可或缺的主要角色，現行各醫院的出院準備服務個管師均由「護理人員」擔任。
在出院準備服務中，個管師是一個不可或缺的主要角色。綜觀國內各醫院的出院準備服務個管師均由「護理人員」擔任，個管師運用護理評估了解個案的需求，協調出院準備團隊各醫事職類人員與病人及家屬共同討論及擬定出院準備計畫。
以耕莘醫院為例，1996年起配合政策推動出院準備服務，落實「四全照顧」，本著以人為本，針對病人身、心、靈需求提供醫療健康、心理支持、精神平安的「全人」照護；提供以家庭為中心，個案及其家屬與主要照顧者都被關懷的「全家」照護；強調「人」的住院過程都應被照顧，並應提供急慢性醫療、長期照護之連續性的「全程」照護；重視團隊合作，透過出院準備服務團隊，提供整合性效益的「全隊」照護。全力發展老人及身心障礙者的長期照護工作，期能促進個案及家屬獲得出院後妥善的照護，讓後續醫療照護達到無縫接軌，進而降低非必要的再入院率。
主責護理結合個案管理一站式服務
國內各醫療院所出院準備模式各有不同，筆者建議可參考「主責護理」結合「個案管理」的模式，其優點是由主責護理師及出院準備服務個管師密切合作，在個案入院24小時內由主責護理師進行初步篩選，及早發覺潛在照顧需求個案，並提供衛教，增進病人及主要照顧者之自我照顧知識及技能。若發現需求程度高的個案、需長期照顧資源的個案或高風險的家庭，則轉介出院準備服務個管師進行第2次全面評估。
「主責護理結合個案管理」一站式服務模式，可減少個案被重複評估或是出院後服務銜接不上的問題。
而出院準備服務個管師以個案管理模式提供個案個別化評估，與個案及家屬共同討論，擬訂個別化出院準備計畫，並運用護理專業知能及長期照顧連結，整合院內醫護專業團隊及後續長期照顧資源，且因本院有完整的長期照護各項服務，依其照顧模式及個別化需求，給予適切出院疾病及照護相關衛教、長期照顧暨社區資源諮詢，並提供衛教單張及諮詢管道，以培養個案及家屬具備運用及自行諮詢相關資源之能力。
目前耕莘體系就是採用「一站式服務」模式，個案經由出院準備服務個管師的介入，獲得更多的長照資源選擇與資訊，讓許多的個案減少被重複評估或是出院後的服務銜接不上的問題。相關的長照或社區資源選擇與資訊：
1. 長期照顧服務相關：
① 長期照顧服務資源──居家服務、喘息服務（居家、機構）、交通接送、失能老人生活輔具及居家無障礙環境改善補助等。
② 失智症關懷──讓個案及家屬瞭解及接納失智症、提升失智症照護能力、運用失智症相關資源等。
③ 醫療輔具補助申請流程說明與協助。
④ 復能相關服務──配合新北市政府政策，針對急性腦中風發作後3個月內及高齡髖關節骨折之個案，介入復能服務，減緩個案失能、及早恢復生活自理功能。
2. 身心障礙鑑定及相關資源：提供疾病衍生之生活障礙個案及其家庭身心障礙鑑定申請流程說明，並提供相關身障福利諮詢及其諮詢管道。
3. 機構照顧諮詢：提供名冊及入住諮 詢服務。
在出院準備服務團隊的協助下，讓個案及家屬在「準備好」的情況中平安、順利、穩定的出院返家或到照護機構獲得妥善的後續照護。
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