撰文 / 余尚儒
日治時期到戰後初期，開業醫師出診到患者家是稀鬆平常的事情，隨著時代演進逐漸減少，健保開始之後，幾乎消聲匿跡。直到2016年，健保重新啟動「居家醫療照護整合計畫」，鼓勵醫師走出診間，進入行動不便、就醫困難的病人家中，主要原因與人口老化有關。
去年三月，台灣正式邁入高齡社會，高齡人口中的慢性病患者相對多，疾病相對複雜，往往需要整合性及連續性之醫療服務。近年來，政策亦著重整合性照護，推動分級醫療、醫療與長照體系之轉銜，強調建構「以社區為基礎」的健康照護體系。因此，陸續推出包括家庭醫師整合性照護計畫、居家醫療照護整合計畫，以及出院準備服務計畫，與長照2.0銜接。實際上，這些計畫可能橫跨醫療與長照體系的服務，跨越空間地理的限制，讓專業人員到宅，一路陪伴老、病、死的醫療，可以稱為「在宅醫療」。在日本，在宅醫療是支援每個人在熟悉的環境療養生活到最後的照護手段，涵蓋目前的醫療與長照體系。
回顧日本歷史，80年代佐藤智醫師以白十字診所為基礎，開始以家庭為中心的會員制，稱為Lifecare system（LCS），LCS奠定家庭醫師24小時可到宅訪視的制度。1986年，日本醫療保險制度才正式給付「到宅訪視老人」的服務，同年長野縣佐久綜合病院成立「在宅照護實施委員會」，提供高齡農村居民24小時在宅照護，偏鄉的高齡化率往往高於都會區。90年代柳原病院，在東京足立區展開「24小時巡迴型」在宅照護活動。
1999年，日本在宅醫學會成立，隔年日本介護保險開始實施，鼓舞了在宅醫療的服務模式蓬勃發展，日本各地都有醫師響應投入，轉捩點是2006年「在宅療養支援診所（在支診）」制度誕生，因為高額的「政策性給付」，促使在宅醫療急速發展，在宅療養支援診所如雨後春筍般成立。2012年，厚生省開始倡議「在地整體照顧系統」政策，明令在宅醫療是系統不可或缺的一環。至今，日本在宅醫療各種模式大致底定，也進入激烈的市場競爭時代。
我們可以從日本在宅醫療過去30年的發展途徑，觀察台灣的現況，並預測未來發展。比方說，接受居家服務的兩老家庭，先生開始出現黃昏妄想、失智遊走等症狀，太太一人無力照料，透過Ａ單位個管師連結附近願意到宅的醫師診察，協助至醫院神經內科進一步評估，持續接受居家醫療到臨終。
在宅醫療勢必與長照體系緊密連結，主因是照顧同一群人，「長照體系到哪裡，在宅醫療就到哪裡」。在宅醫療作為一種以價值為基礎的醫療，本質是「陪伴照護」，如何做到像日本「在支診」提供365天全天候的陪伴，就成了制度上的最大挑戰。倘若未來我國創設「在宅長照支援診所」制度，讓每一位接受長照服務的人，在家附近、社區都有一位家庭醫師，像是長照主治醫師，我想會是下一個里程碑。
Profile - 余尚儒
台灣在宅醫療學會國內唯一跨專業的居家醫療專業團體，我們相信「長照體系在哪裡，在宅醫療就到哪裡」。本期作者余尚儒為台灣在宅醫療學會理事長，在台東創辦以在宅醫療為業務核心的「都蘭診所」，並成立好家宅共生文化教育基金會推動社區營造。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
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