從一個需要被照顧的長輩為出發點思考，社區醫養怎麼落實？如何建立全人思維的整合照顧？本期以「社區醫養最前線」為題，深入了解各面向有哪些服務團隊耕耘已久，以更前瞻的視野，跑在服務模式最前線，成為產業界的先鋒。彙整了診所、衛生所、居家醫療、醫養一條龍、以養辦醫和科技串聯等面向，也提供日本發展經驗參考，幫助讀者在細細爬梳議題的過程中，對於照顧現場能有更立體的臨場感和想像，建構台灣醫養整合體系和模式。
因應全球高齡化社會趨勢，WHO於2016提出「老化與健康之全球策略及行動計畫」（Global Strategy and Plan of Action on Ageing and Health）5大策略性目標，其中「依老年人口需要，調整健康照護體系」與「發展永續公平的長期照顧體系（居家、社區、機構）」，顯示健康照護與社會照護，同為使老年人口達到理想生活與福祉的兩大柱石。
而「醫養整合」就是把健康照護跟社會照護結合；健康照護包括醫療、精神衛生、健康保險等，社會照護包括社會福利及生活照顧等。這個概念，最早由英國專家於2005年提出，醫養結合是因為老人有很複雜的醫療及社會需求，若將其結合，可以整合各種照護、專業及服務，甚至各個機構在同一時間可以照顧病人，完善全人思維的服務模式。
醫養整合滿足長輩多元照顧需求，落實在地老化的願景。（圖片來源／陳宏麟）
綜合國內學者專家建議，為了與世界潮流接軌，台灣也需要逐步邁向醫養整合的最高境界，將急性醫療、急性後期照護、長期照護，甚至安寧療護等，整合為一個「連續性照護體系」，讓長照服務體系有更大的突破。
政策推動醫養整合
醫療與長照服務的整合，是一個動態發展過程，通常是複雜且長期的，需要廣泛的體系變革，也要獲得政策及服務提供者的承諾與支持。我國政府對於醫療政策主張，有關行動不便的長輩或失能者，社區照護團隊可就近整合評估與規劃照護資療，直接進入個案家中，提供周全服務並延伸到在宅安寧療護。
衛福部2016年推出居家醫療照護整合計劃，陸續增加居家牙醫、中醫醫療及居家藥事等。醫事司也積極推動建構敏捷韌性醫療照護體系方案。長照司則推動居家失能個案家庭醫師照護，減少照護機構住民至醫療機構就醫，以及出院準備銜接長照服務計劃等方案。各部門皆已針對醫療長照整合推出連續性照顧模式，達到多層級整合照護服務方案。
整合過程面臨的挑戰
推動醫養整合是國際趨勢，也是醫療照護改革的龐大工程，但銜接過程仍存在若干難處與挑戰，有賴各界深入探討、腦力激盪，形塑更佳的整合樣貌。
挑戰一、政府方案和民間需整合
政府推出各種方案後，若沒有考慮到系統整合，醫療端無所適從，民間也不知道怎麼辦。老人福利機構協會輔導理事長賴添福表示，現行全民健康保險、居家醫療照護整合計劃、全民健康保險家庭醫師整合性照護計劃、居家失能個案家庭醫師照顧、出院準備銜接長照服務計劃等，不同體系平台並未共用，各項方案有不同參與對象、頻率、方式、費用、個案管理收案上限、給付等，造成多頭馬車，令人混淆。
老人福利機構協會輔導理事長賴添福
為了推動優化系統整合，賴添福指出，關鍵是「誘因」，參考每個投入端的需求，進行整體照護計畫跟系統的連結。他提到，系統整合延伸後，再推出一個方案之前，要考慮到「目前正在執行」和「往後想要執行」的方案；承辦業務的負責單位、方案執行、系統規劃都要納入思考。
診所醫療團隊出車服務社區長輩。（圖片來源／陳宏麟）
挑戰二、醫養資訊需串聯
醫療與長照之間的人力與資訊的流通也有待提升之空間，兩端人員亟需發展出更有效的整合模式，跨單位資訊交流至關重要。長照方和醫療方資訊片段的問題存在已久，比如豐原醫院院長賴慧貞提到，該院在做一系列照顧服務，面向橫跨醫療跟長照，但兩方面各自獨立。醫療端如果根據個案單一症狀看病，沒辦法注意到其他身心靈狀況，就有賴醫養整合平台系統的建立。
部立豐原醫院院長賴慧貞
參考日本活用ICT技術的經驗，醫療與長照服務相關人員必須及時、適當地共享資訊，建構一體化系統，並確保不同ICT技術之間的相互運用性。創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩認為，台灣可借鏡，將「醫養整合」概念重點放在強化醫養雙向互動機制，像是確認互動窗口、互動交換的資訊項目、協調運作的模式等等。
創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩
挑戰三、醫療端和照顧端需合作
除了具醫療背景設立的長照單位外，多數長照單位在醫療供需上常遇到困境。許多居服員沒有醫療後援，也缺乏課程訓練，服務時可能視而不見醫療問題。另一方面，醫師可能對長照也不清楚，開立醫師意見書時，不知道怎相互運用性。創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩認為，台灣可借鏡，將「醫養整合」概念重點放在強化醫養雙向互動機制，像是確認互動窗口、互動交換的資訊項目、協調運作的模式等等。
麼跟長照做融合。假設A個管要針對醫師意見書調整照護計畫，功效可能大打折扣。要弭平雙方專業落差，端視訓練課程跟實際執行狀況而定，若情況不理想，需透過後續教育補強。賴添福強調，醫師要清楚長照需求，長照要理解醫師的溝通要點，介於之間的A個管、照專都要去訓練。
天成醫院與微軟合作，使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。（圖片來源／天成醫療體系）
「服務最重要的是建立人際彼此間的信任，才能讓個案心裡平安，」北市聯醫長照中心主任翁瑞萱直言，即使是一條龍型態的服務，醫跟養還是分成2個團隊，只是隸屬同一個體系文化；過程中會加入社區和里長的團隊，要學習跟不同背景打交道。
北市聯醫長照中心主任翁瑞萱
距離推動醫養順利整合的目標，還有一段路要走，最重要的是不忘「以人為本」，層層圍繞，往外延伸各種照顧服務的銜接。
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