老年人口一直以來是使用醫療資源頻率最高、花費最多的族群。然而，過去醫師習慣以各自專業治療長者、缺乏整合的概念與做法，容易讓長者陷入多重用藥、反覆住院、愈治療愈衰弱的情況，而這樣的醫療服務也會使健保財政更沉重。

類似的故事在醫院屢見不鮮：長者入院後因環境轉變、多重用藥、行動限制等，使得長者出現譫妄甚至失能，即使疾病痊癒返家後，家中照顧者更難以照顧。

面對長者不可逆轉的身體狀況，醫療需轉向以全人角度來治療與照顧病人，讓病人在治療的同時，亦能維持生活品質與身體機能，避免失能。這個轉向不只需要政策從給付鼓勵，醫院也需要翻轉治療觀念與內部流程。

“面對長者不可逆的身體狀況， 醫院需翻轉治療觀念與流程，轉向以全人角度來治療與照顧病人。”

視角轉換： 從單一科別走向全人角度

2019 年底，國民健康署開始於全國各層級醫院推動以「延緩失能」為導向的長者急性期照護模式， 簡稱「ACE（Acute Care for Elders；長者急性照護）」計畫，希望透過醫院整合團隊，提供跨團隊的服務，整體評估長者認知、行動、營養、用藥、憂鬱與排泄等功能，減少長者在就醫後失能的情形。

簡單來說，長者雖因某一疾病入院，但仍需整合多專業的科別與醫療人員，解決其他共病與多重用藥情況，避免住院期間功能下降，並協助順利回到社區，阻斷日後反覆入院的惡性循環。

長者雖因某一疾病入院，但仍需整合多專業的科別與醫療人員，解決其他共病與多重用藥情況，阻斷日後反覆入院的惡性循環。（圖片來源／Pixabay）

ACE並不是新的概念，加拿大的西奈山醫院嘗試6年後，65歲以上長者總住院天數減少28％，再住院率降低14％，在2014年為整體醫療系統省下670萬加幣（合台幣1.5億）。臺北醫學大學的醫療體系自2019年承接國健署ACE計畫，從急診入院開始建立連續性照顧的流程，也的確看到效益。

1. 急診：到院後進行評估，找出高風險個案（如獨居、雙老彼此照顧等），轉入高齡住院病房或者整合病房。

2. 住院：長者分流進高齡病房或整合病房（分別由高齡專科醫師與整合醫學訓練完畢的醫師來主持）。希望整合不同科別與專業，整體評估長者衰弱、憂鬱、多重用藥、營養等風險，並提供床邊輔具或復健，維持長者既有功能。例如，雖然長者因肺炎住院，但評估後發現同時有糖尿病、高血壓、骨質疏鬆等狀況，可在同一個病房解決長者的問題。

3. 出院準備：長者一入院就著手出院準備，透過個案管理師與出院準備護理師評估長者後續的門診與照顧需求。在醫療端，不管是回歸醫院本身的整合門診外，也可連同評估報告下轉地區醫院或者社區醫療群；在社福資源端，則可協助轉介社區資源或者長照資源。

4. 門診：設立整合門診，將長者需要的相關科別整合在同一時段，由多科醫師同時看診，解決病人頻繁進出醫院的困擾。出院病人也可透過出備服務協助預約門診。

下一步重點：垂直整合首重連續性照顧

目前臺北醫學大學的醫療體系在執行ACE計畫後，效果已漸漸浮現，急診端對於高危險病人篩選達成率有94％、多重用藥整合後減少用藥達成率達62.1％、預防跌倒及骨鬆轉介完成率有79％，獨居長者通報則為100％。

舉例來說，曾有一位個案在洗澡時跌倒，導致右髖骨骨折入院，除了需要手術外，更評估出有許多慢性病與多重用藥的問題，很可能是造成跌倒的主因。而且個案與妻子老老照顧，經過住院治療後整合用藥，雖然出院時仍無法行走，也不願與妻子分離住進安養機構，最後在出備護理師評估需求後，轉介長照資源，並申請居家復健服務，才順利返家。

執行ACE，3年下來，最困難的仍在於如何垂直整合到下游醫院，這需要醫院與病家加強溝通，並深入了解病家需求。

隨著人口變遷之劇烈，醫療也需有所改變。如果一味提供斷裂的醫療服務，不只讓健保支出年年增加，更重要的是無法真正解決病人的問題，甚至製造問題。筆者相信，透過建立醫院端良好的連續性照顧模式，將可大幅減輕醫療與後續長照資源的負擔，個案也能維持生活自理能力。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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