文／林宏陽（國立屏東科技大學社會工作系教授）
當代世界各國社會安全制度的發展，主要在於回應18世紀中後葉的工業革命（Industrial Revolution）以來的諸多社會問題，並逐漸以社會預護（Soziale vorsorge；或謂以社會保險制度預先保護被保險人於遭遇社會風險時所可能面臨的損失）、社會補償、社會扶助與社會促進等四個面向所提供的福利服務與現金給付，滿足個人與家庭的需求（Fraser, 2009; 郭明政 & 林宏陽, 2020）。即便如此，結構性成因的社會問題並無法以前述的福利服務與現金給付完整解決；如貧窮即為一項人類史上難以完全消除的社會議題。
至於近兩百年來的人類社會進程，由製造業為主軸的工業社會（Society 3.0）發展到以數位科技盤據日常生活的後工業社會（Society 4.0），一直到逐漸由人工智慧（Artificial Intelligence；AI）取代與擴展人類智能、藉由大數據（Big Data）理解與瞭解人類生活，甚至結合AI協助克服社會問題及挑戰的社會階段（Society 5.0），原來習慣緊密社會連結（social connection）的我們所經歷到的孤獨感（loneliness）與社會隔絕感（social isolation），則似乎沒有邊際地加深之中。此亦為社會安全制度無法解決的問題面向。相關的研究顯示，孤獨感往往在無聲無息中造成傷害（suffering in silence），且會形成公共衛生面向的諸多影響，例如情緒與健康的危害、縮短平均餘命、低自尊且迴避積極運用與外界聯繫的方法、迴避健康的生活型態、提高慢性疾病的風險等，而應受到密切的關注（El-Osta, Qualter, & Goldman, 2022）。而此等發展趨勢，或也體現當代工業與後工業社會異化勞動（estranged labour）的後果（Marx, 1964）。
孤獨感往往在無聲無息中造成傷害，且會形成公共衛生面向的諸多影響。（圖片來源/pixabay）
降低孤獨感 英國成立社會處方箋國家研究院
換句話說，若能夠相對積極地維持與社會的連結，則能有效降低孤獨感、社會隔絕感，進而減少個人與社會因之而起的公共衛生危害。基於此等思考，在英國工黨國會議員Jo Cox的推動之下，於2016年成立為期一年的孤獨委員會（The Commission on Loneliness），期待藉此匯集相關討論與研究以回應孤獨感所產生的諸多社會問題（Jo Cox Commission on Loneliness, 2018）。該委員會在任務結束時提出名為《A Connected Society: A Strategy for Tackling Loneliness – Laying a Foundation for Change》的研究報告，建議應由國家公共醫療服務體系（National Health Service；NHS）之醫師、護理師與健康照護專業工作者經過相關評估後，得開立社會處方箋予看診者，接著由社會處方箋連結工作者（social prescribing link workers）協助轉介與連結相關服務，藉此增進其社會接觸（social contact）與社會連結，進而緩解孤獨感所帶來的身心危害（HM Government, 2018）。據此，進一步在2019年成立社會處方箋國家研究院（The National Academy for Social Prescribing；NASP），並於其後結合英國政府的數位、文化、媒體與運動部（Department for Digital, Culture, Media and Sport）所轄的Sport England、Arts Council England等機構，發展與運動、文化、藝術等面向的社會處方箋，以加深人們在社區中的連結、發揮社區與社會資源的影響力。其主要的論述基礎在於，因為孤獨感所導致的症狀與疾病，並無法透過用藥而治癒；實際上所需的，應在於透過更多的社會連結來緩解此等症狀，同時減少因無效用藥而消耗掉的醫療資源。
英國在2019年成立社會處方箋國家研究院，發展與運動、文化、藝術等面向的社會處方箋。（圖片來源/National Academy for Social Prescribing）
自此，英國成為國際上第一個採取社會處方箋回應相關需求的醫療服務體系。世界衛生組織（WHO）甚且於近年跟進並推廣此等作法，以因應後新冠肺炎疫情時期的社會轉變，諸如長新冠（Long COVID）、當代社會人際互動網絡的調整等。此外，亦提出五項概要性的工作指引，特別關注促成在地、國內與國際相關機構與社群的夥伴關係，以提供各項創新方案的可能性，並強化實證導向的社會處方箋，依此為基礎而形成研究、政策以及實踐方案。如此一來，得一方面在具備實證基礎之下更為精確地增加與挹注相關經費，另一方面得使社會處方箋的實踐與執行更為深入社區、以社區為基礎（community based），增進對人類生活的影響與實用性。其中，社會處方箋連結工作者於協助服務對象過程中所扮演的角色，在於將服務對象轉介至適當的當地相關機構、與該等機構形成一同工作的合作夥伴、發展服務對象的勞動力、一般性服務成效（outcomes）的建構、支持以社區為基礎的團體，以及基於前述的各項角色，為服務對象發展個別化的照顧方案（請參照圖1）。
圖1：社會處方箋連結工作者之功能與角色
近年來，台灣對於NHS所致力推動的社會處方箋有更多的關注，但關於社會處方箋的本質與執行方法則莫衷一是。原則上，社會處方箋係以服務對象的需求為著眼點，並非僅適用於高齡者與身心障礙者，而是所有受孤獨與壓力所苦的服務對象、已有長期身心狀況的服務對象、已有輕度心理障礙情況並需支持之服務對象，以及已呈現具備多項社會需求之服務對象。英格蘭國家公共醫療服務體系（NHS England）的說明文件指出，社會處方箋已經被列為普及式個別化照顧方案（Universal Personalised Care）的主軸之一。但與個別化的醫療方案不同之處在於，社會處方箋係透過連結人們參與活動、團體與社區服務等方式，以滿足具實用性的、社會性的與情緒性的需求，進而影響其健康狀況與福祉情形。在社會處方箋被開立後，會將服務對象轉介給社會處方箋連結工作者，並由該連結工作者與服務對象會談之後，共同決定個別化的照顧與支持計畫（personalised care and support plan），藉此支持該服務對象充分掌握其自身的健康與福祉情形。連結工作者，亦能依其團體工作的專業知能，強化現有團體的服務可及性與永續性，甚至協助服務對象建立新的團體，並使其相互連結到其他的團體與社區。
英國社會處方箋國家研究院（NASP）對於社會處方箋的介紹，指出相關的研究顯示有許多的症狀並無法透過醫師開立處方用藥而緩解，特別當該症狀係因孤獨感、源於債務與財務狀況所致的壓力、居住於不恰當的住宅（poor housing）等。在被開立社會處方箋後，連結工作者協助其加入合適的交友團體（befriending groups）、協助其連結債務處理服務與申請相關的現金給付、給予失智症患者支持並協助其加入合唱團以增進社會連結，以及讓高血壓患者加入適合於他們的運動團體等。整體而言，社會處方箋能夠透過各種合適的整合服務，協助服務對象改變讓他們感到不適的狀態、培力其管理目前的身心狀況，或是協助其取得所需的福利服務與給付，乃至於協助其重回就業。據此，社會處方箋有諸多功能，例如提供實際的與情感上的支持、協助服務對象活出最佳的生活樣態、減少NHS的無效醫療及緩解因此而起的資源浪費、解決因孤獨感或壓力而被剝奪的健康平權、協助連結需要志願部門機構服務的對象，以及社會處方箋需立於實證研究的基礎之上。
關於運用相關研究來建構與提升更為適切的社會處方箋方案，在NASP成立以及NHS挹注更多資金在此領域之後，進一步探討各類社會處方箋方案對於不同人口群的成效。舉例而言，一系列的研究顯示，透過社會處方箋或自行安排提高藝術、文化與富有創意性的活動時，可以有效增進人際間的社會互動、降低生活上的壓力感受、使人在意應採取更為健康的生活型態，且會提升其發揮專業技能或增進就業的效果。實際上，諸如將參與式藝術（participatory arts）活動發展為社會處方箋，並證實其具有成效，約略從1990年代初期便已開始，且逐步建立專業化的操作指引（請參見White & Salamon, 2010）。除此之外，Mughal 等人（2022）的回顧性研究指出，就一般性的藝術處方箋而言，在於善用諸如博物館、咖啡廳、圖書館、社區中心（community centre）等社會性設施（social infrastructure）改善服務對象的心理狀態不適（例如焦慮與情緒低落）、緩解身體健康的不適（例如慢性疼痛、肥胖、糖尿病等）、降低高齡失智症的比例等。但相關研究也發現，當活動的設計能夠有效使服務對象獲得個人成長與達到自我設定的目標，特別在於連結相關的專業人員組成工作團隊，方於過程中達到確實的充權效果，則成效將相對顯著（Jensen & Bonde, 2020; Poulos et al., 2019）。對此，Bunday、Jensen與Holt （2023）的近期研究則批判，由於藝術社會處方箋（Arts on Prescription；AoP）仍未有一明確的成效評估機制，故當方案的設計過於鬆散、未能聚焦於所欲達成的目的與目標、連結工作者以及各專業工作者與機構間的溝通不足，皆可能對服務對象產生不良效果。
透過社會處方箋或自行安排提高藝術、文化與富有創意性的活動時，有效增進人際間的社會互動、使人在意應採取更為健康的生活型態。（圖片來源/National Academy for Social Prescribing）
即便如此，隨著相關實證研究的大量累積，NASP逐步發展出社會處方箋的四個主要支柱（pillars），分別為諮詢與資訊（advice and information）社會處方箋、藝術與歷史文物（arts and heritage）社會處方箋、綠色（natural environment or green）社會處方箋，以及身體活動（physical activities）社會處方箋。透過這四類的社會處方箋，以身體活動社會處方箋為例，服務對象將組成一個小組，共同參與諸如在大自然之中行走、學習舞蹈、在某地點從事園藝活動，以及共同探所在地的博物館或具歷史性的場所等。至於綠色社會處方箋則是透過與園藝有關的活動，甚或是融入大自然環境之中，例如種植家中的第一株植物、培養陽台植物或餵養動物、在大自然裡作畫、寫作或製作手工藝，以及加入戶外游泳團隊等。
從英國已累積30年的實證與研究經驗，以及世界衛生組織也加入提倡社會處方箋的行列觀之，說明社會處方箋應能有效回應無法以醫療處方箋充分解決的生理與心理症狀，特別係因孤獨感、壓力、資源匱乏等所導致者。質言之，在工業社會與後工業社會常見的社會隔絕、人際之間社會連結的斷裂，以及基於結構性因素而無法被完整解決的諸多社會問題，依著資本主義經濟生產模式而深植於社會之中。
若欲在台灣推動在地化的社會處方箋制度，除一方面得以英國的實證研究為基礎，發展我國的相關服務體系外，另一方面得投注更多資源於實務與研究工作上，方於過程中得以累積在地經驗。其給付體系，或可思考以現有的全民健康保險制度為基礎；如英國當前係以其NHS體系提供服務與研究之資源，並由主責前述四個社會處方箋支柱的中央政府部門綜合規劃相關的方案。再者，藉由專責的研究單位，如英國的NASP負責執行、資助與彙整相關的實證與基礎研究般，以瞭解我國服務使用者的需求。而社會處方箋的連結工作者，考量須具備的個案、團體與社區工作能力，以及在瞭解服務對象的需求之後為其轉介適當的機構與方案，社會工作者應為合適的專業背景，並建立能搭配整個體系所需的知能培力機制。至於服務方案的設計與處遇的擬定，正如前面所論及的相關批判，除了應妥善運用在地的實證研究結果，並將創意及想像力融入其中外，尚須嚴謹地依循社會處方箋的原則、目的與目標，根據該團體成員的樣態與需求擬定服務方案與處遇，並發展合適的方案與處遇評估機制。
Bungay, H., Jensen, A., & Holt, N. （2023）. Critical Perspectives on Arts on Prescription. Perspectives in Public Health. doi:https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/17579139231170776
El-Osta, A., Qualter, P., & Goldman, N. （2022）. Loneliness & Society 5.0. Paper presented at the Mental Health Awareness Week, 12 May 2022.
Fraser, D. （2009）. The Evolution of the British Welfare State: A History of Social Policy since the Industrial Revolution （Fourth ed.）. Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillian.
HM Government. （2018）. A Connected Society: A Strategy for Tackling Loneliness - Laying a Foundation for Change. London: Department for Digital, Culture, Media and Sport.
Jensen, A., & Bonde, L. O. （2020）. An Arts on Prescription Programme: Perspectives of the Cultural Institutions. Community Mental Health Journal, 56（8）, 1473-1479.
Jo Cox Commission on Loneliness. （2018）. Jo Cox Loneliness Start a Conversation: Combatting Loneliness One Conversation at a Time - A Call to Action. London: Jo Cox Commission on Loneliness.
Marx, K. （1964）. Economic and Philosophical Manuscripts of 1844. New York: International Publishers （c. 1993）.
Mughal, R., Polley, M., Sabey, A., & Chatterjee, H. （2022）. How Arts, Heritage and Culture Can Support Health and Wellbeing through Social Prescribing. London: National Academy for Social Prescribing （NASP）.
Poulos, R. G., Marwood, S., Harkin, D., Opher, S., Clift, S., Cole, A. M. D., . . . Poulos, C. J. （2019）. Arts on Prescription for Community-dwelling Older People with a Range of Health and Wellness Needs. Health and Social Care in the Community, 27（2）, 483-492.
White, M., & Salamon, E. （2010）. An Interim Evaluation of the 'Arts for Well-being' Social Prescribing Scheme in County Durham. Durham: Durham University.
郭明政, & 林宏陽. （2020）. 社會法與社會安全制度之發展. In 台灣社會法與社會政策學會 （Ed.）, 社會法（修訂三版） （pp. 49-77）. 台北市: 元照.
關於英國社會處方箋的發展以及近期的展望，最為推薦周妮萱發表於2023年03月27日的專文及其相關論述〈為身心健康撐出一道光：2023-2026《英國社會處方箋發展策略》〉
NHS England關於社會處方箋的說明，請參見篇名為〈What Is Social Prescribing?〉的官方文件
NASP對於社會處方箋的相關論述，請見篇名為〈What Is Social Prescribing?〉的官方文件
關於NASP的相關研究，請參照其官方網頁所提供的文件（https://socialprescribingacademy.org.uk/read-the-evidence/）。