文／朱得仁   台灣居家醫療醫學會理事、安柏。鄰好中西醫聯合診所院長

台灣即將進入超高齡社會，長照與居家醫療的需求同步增長。在居家醫療對象中，失智症患者佔有很高比例。

失智症的核心症狀為記憶力喪失、認知功能受損和行為改變，是一個複雜的慢性疾病，在照顧上常常是長期且具挑戰的，可能包含初期的辨識與診斷，中間的治療過程，病程改變波動，後期症狀持續惡化失能，需要持續的監護，最後失能至死亡。整個過程通常也伴隨高齡老化其他疾病的起伏，不只對於病人本身，對照護者的身心健康和生活品質也帶來很大影響。

失智症早期重點是社區的及早辨識，主要的需求為醫院的診斷與治療，加上社區其他照護資源的支持。但到了中後期挑戰會增加，這時社區與居家醫療照護的介入，對於失智症患者和其家庭有重要意義。此時，居家醫療可以提供的支持包含：

1.舒適的照護環境：失智症患者通常在熟悉的環境中，會感到更穩定和舒適。居家醫療照護可支持患者，提高在家中照顧的可能性與穩定度。

2.個人化的整合醫療計劃：早期此類患者需求助神經或相關專科診斷治療，但隨著病程發展，多重慢性病與照護問題會越來越複雜，外出就醫難度也變高，現行體制下各科醫師也較難整合意見。居家醫療照護可以根據失智症患者的個別需求，綜合居家訪視評估的居家環境、照護支持系統等條件，提供個別化的醫療計劃，並根據病況做修正，協助連結其他資源，以達到最好的照護效果。到了疾病末期，通常有安寧緩和醫療的議題，這時團隊已有之前的照護基礎與信任，便能更順暢的進行。

3.急性問題的應對：失智患者無法清楚表達病痛，也可能出現疾病狀況起伏（如失智症精神行為症狀 BPSD），有醫療需求高，但外出就醫困難的特性。居家醫療團隊可作為支持，及時協助，避免患者病情惡化。

4.家屬的支持：除了照顧患者本身，更重要的是支持照顧者，協助他們建立疾病認知、照護技巧與提供面對病況變化時的支援，讓他們有力量持續照顧。

失智症的醫療照護是長期且具高度挑戰，居家醫療整合照護適時的介入，使患者與家屬都能得到很大的幫助，提高照護的品質。

作者朱得仁為台灣居家醫療醫學會理事、安柏。鄰好中西醫聯合診所院長

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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