文／劉燦宏 臺北市立萬芳醫院院長、臺北醫學大學教授；張詩鑫   臺北醫學大學附設醫院副院長

即將踏入超高齡社會的台灣，老年人口占比將超過20%，這群長輩的醫療照護需求如多重用藥、失能、多重共病等，挑戰著社區中各醫療院所，尤其疫情後醫療人力明顯吃緊，更需要對策來安排長輩的醫療與照顧問題，而居家醫療是一個解方。

北醫附醫2017年起，為所在的信義區與大安區提供居家醫療的服務。台北為都會區，但仍有許多無電梯的老舊公寓，許多老人受限於樓梯，無法外出就醫，因此成了醫療難民。

台北老公寓占4成   面臨就醫困難

我們統計，2022年信義區老年人口4.5萬 人， 以失能率13.3%，其中長照等級為7至8級重度失能者，約占失能人口的30%來推估，約有1800面臨外出困難；若再以台北市老舊公寓占總建物4成以上來計算，信義區中的病人，約有700人需要居家醫療服務。

目前本院居家醫療的個案約443人， 信義區佔323人（73%），大安區 約120人（23%）。我們推測，信義區的公寓住民仍有約400人有居家醫療的迫切需求，而整體信義區約還有1000多人有相關需求。因此，即使是作為區域醫院的我們，仍無法滿足需求，需要社區診所的醫師一同加入照顧社區居民的行列，但目前受限於健保給付誘因不足，願意投入者寡。

因為看見社區需求，也深刻了解居家醫療是必須推動的服務，目前北醫策略性的鼓勵全院醫師參與居家醫療，投入醫師以神經內科、整合醫學科、家醫科醫師為主；並依據個案問題，邀請心臟內科、皮膚科、泌尿科與精神科等專科醫師出診滿足個案需求；除了醫師往診外，出診醫師也會搭配本院的居家護理師一同前往，由護理師評估、整合長照服務共同解決個案問題，並與本院所成立的長照A單位社區整合服務中心合作，有效整合個案醫療與長照問題。目前，本院的Ａ單位管案量為台北市前幾名。

長輩的醫療照護需求如多重用藥、失能、多重共病等，居家醫療團隊有效整合個案醫療與長照問題。(圖片來源/freepik)

住院率急診率下降　提高生活品質

透過居家醫療的訪視，個案的藥物整合達7成以上、住院率由110年 9.49%下降至111年6.68%、急診率由108年14.1%下降至111年10.4%。在照護成效方面，111年尿管移除率高達49.2%、照顧者壓力性負荷下降76.7%、壓傷癒合率達56.2%、壓傷發生率0.52%。這些數據反映出，居家醫療解決了病人的醫療問題，病家整體的生活品質也有所提高。

我們曾經協助同時有失智症、心血管疾病、腦中風、乾燥症、骨質疏鬆症、失眠等多重問題的86歲徐女士，其因為外出就醫不便，由女兒協助到各個門診就醫。然而，由於缺乏整體評估與照護指導，導致疾病不斷惡化，最後由居家醫療團隊整合用藥、指導日常照護技能、連結長照復能後，用藥從15種簡化為6種，不只改善嗜睡及日夜顛倒情形，提升執行日常生活的能力，原本因吸入性肺炎而放置的鼻胃管，也因改善吞嚥功能而順利移除。徐女士自尊心明顯提升，女兒的照護壓力也減輕。

從北醫的經驗來看，我們建議應為居家醫療的個案分級，針對不同的級別給予不同的給付，這是未來健保可以持續努力的方向。醫院的居家醫療與附設的居家護理可協助複雜的多重共病、剛出院亞急性個案、在家住院（Hospital at Home, HaH）的個案；而社區的基層醫師則可協助照顧能力較好、已整合用藥的穩定失能個案；部分的亞急性或居家個案也可輔搭遠距醫療、遠距諮詢合作。

面對未來不斷攀升的照顧需求，在政府層面需要規劃穩定的長照保險制度作為財源，並增加居家醫療及遠距醫療給付誘因，鼓勵愈來愈多的醫護人員投入居家醫療。同時，也需具備充足的照顧人力，鼓勵年輕人投入產業、中高齡再就業；並需要發展照顧輔具，減輕照顧者的負擔；此外，也需要大型企業投入長照事業，企業化經營長照產業、導入智慧科技，整體帶動長照產業的進步，方得以增加投入誘因，讓更多長輩可以得到適切的照顧。

臺北市立萬芳醫院院長劉燦宏

臺北醫學大學附設醫院副院長張詩鑫

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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