人口高齡化對各國財政支出的負擔比想像中大。美國衛生保健和社會保障監督局2019年4月公布的最新報告顯示，中產階級和勞工階層退休計劃的財務狀況十分堪憂。聯邦醫療保險（Medicare）和社會保障基金（Social Security Fund）這兩大美國人退休後的兩大保障，財力支柱已搖搖欲墜，社會保障基金將在16年後（2035年）破產，而聯邦醫療保險則在7年之後（2026年）將入不敷出！
在美國，長期照護服務（Long-term services and supports，簡稱LTSS）的支付來源雖然包含各種公共和私人財源，很多沒有什麼積蓄的美國人，進入老年生活以後，主要依靠有限的社會保障金，或是依靠聯邦醫療保險（Medicare）、低收入醫療補助（Medicaid）生活，因此，公共資源佔了LTSS支出的主要部分。
社會保障基金破產意味著大多數退休人員的福利將自動減少，其中不乏有人是依靠該計劃來支付基本生活費用。聯邦醫療保險的破產，則意味著醫院、護理之家和其他醫療服務機構，只能獲得政府部分商定的費用，意即，保險報銷涵蓋的金額或項目會減少，民眾的自付額度也會隨之增加。
隨著人們的壽命延長，再加上護理之家的費用較高，美國許多付款人與消費者都轉向選擇居家和社區服務（Home and community based services, 簡稱HCBS），技術性護理照護機構（Skilled Nursing Facilities, 以下簡稱SNF）或者護理之家（nursing home）的使用率和占床率一直在下降。從2004年到2014年，SNF使用者中65歲及以上人口比例從3.6%下降到2.5%；65歲以上人口數在同一時期內減少了從132萬減少到116萬（減少了11.7%）；相較之下，SNF床位總數在同一期中減少的比率僅有3.9%，這樣的差距導致了床位過多，不必要地增加醫療補助的成本。
影響入住率的另一個因素是於SNF中短期復健住宿人數的增加。Medicare對復健服務的支付（436美元）高於Medicaid的長期照護支付（247美元）[1]，使得復健服務成為住宿型服務產品中更有利可圖的部分。因此，復健居民的營業額增加導致更多的空床位，降低入住率。自20世紀70年代以來，全美各地護理之家入住率一直在下降（見圖1），2019年Q1的最新佔床率為83.7％，這意味著床位供給量超過需求量。
當SNF的入住率很低，剩餘床數背後的社會成本將成為問題，這些成本包括：SNF每床收入的論日計酬率（per diem rates）也含括了未使用的床位，同樣地，資本成本計算通常基於實際成本（如抵押貸款和房地產稅）或對設施市場價值的獨立評價（被稱為公平租賃價值Fair Rental Value）。簡而言之，Medicaid可能最終支付100張床位的抵押貸款或100張床位的價值，即使通常只使用80張床位。
目前美國各州Medicaid管理局為了因應日漸上升的政府養老支出，正逐漸最大限度地提高政策補貼門檻，例如提高入住率標準，以消除不必要的SNF病床數，降低補助費用。當醫療補助核銷門檻日漸緊縮，來自其他醫療機構的競爭以及高昂的人員成本也影響了該行業，讓一系列SNF關閉，也進一步讓SNF的經營日漸嚴苛、越來越依賴Medicare和Medicaid的收入，造成惡性循環。
美國的數字與現象很值得警惕，SNF的使用正在減少，但其背後代表的剛性需求會讓這個市場供需趨於平穩。尤其當嬰兒潮一代進入80多歲並需要SNF時，SNF的入住率必然會再次上升。美國的經驗也值得台灣借鏡長照政策在財政結構、營運與服務系統等各面向該如何設計，畢竟，當一個國家的財政缺口巨大是根源於社會保障和醫療支出時，沒有人能真的安心養老。
[1]Dennison, T. (2013), “Medicaid Institute at United Hospital Fund,” New York’s Nursing Homes: Shifting Roles and New Challenges.