隨著台灣邁入超高齡社會，醫療照護場域的重構，不再只是醫院的專利，而是逐步延伸至社區與個人生活空間。面對慢性病、高齡多病共存與醫療人力不足等挑戰，「在宅醫療」逐漸成為必須面對的制度創新課題。

然而，要讓在宅醫療不只是醫生到府服務，而是真正具備可持續發展性的制度與服務模型，智慧科技的導入已勢在必行。

現行的醫療體系，仍以院所為核心運作場域，但對於臥床失能、交通不便或不願反覆就醫的高齡者而言，現行體系的可近性嚴重不足。

在宅醫療應視為照護鏈再設計

例如，台中某位88歲失智長者，在6個月內因泌尿道感染、跌倒與糖尿病控制不良三度住院，每次出院後雖短暫返家休養，但缺乏持續的醫療追蹤與社區照護支持，導致疾病再發，形成「反覆急性惡化－住院－出院－再惡化」的循環，顯示單靠醫院或診所，難以承載長期且複雜的照護需求。

在宅醫療應視為整體照護鏈的一環，而非醫師「離院行醫」的折衷選項。其核心理念應包括：

①病人為中心（Person-centered Care）：根據個案的功能、疾病與家庭結構評估照護需求，而非以醫療資源為中心建置服務。

②跨專業協作（Interdisciplinary Collaboration）：包括醫師、護理師、藥師、營養師、社工與復健師等，透過共用資訊、定期會議與共同目標，提供整合性照護。

③資訊連通（Digital Continuity）：透過FHIR等標準串接電子病歷與居家量測資料，確保跨場域的即時判讀與決策支援。

傳統在宅醫療的侷限，除了人力不足，還包括資訊孤島與流程不一致，導致高風險個案缺乏預警與追蹤機制。智慧科技的導入可提供如下助益：

①遠距醫療與視訊看診：以雙向溝通確保疾病管理不中斷，尤其對偏鄉與交通不便地區具高度效益。

②物聯網裝置與穿戴感測器：可監測生命徵象、跌倒、睡眠品質等數據，提前預警健康風險。

③AI預測與決策支援：以長期資料建模，判斷再住院風險、感染指標異常或用藥警示，有效介入時機點。

④FHIR與數位共照平台：整合家庭醫師、護理師與長照服務資料，建構真正落實「資訊不中斷」的照護生態。

再進一步檢視現行政策，我們會發現：

⑤健保支付制度尚未完善：目前在宅醫療的費用仍多屬短期補助與專案試辦，難以支持長期人力與科技投入。

⑥責任劃分不清：誰應負責主治醫師角色？居家看診的風險誰來承擔？缺乏明確制度支撐與醫療責任法規保障。

⑦長照與醫療之間資訊斷鏈：目前醫療與長照的系統多為不同平台與語法，仍未建構資料交換的共通規格。

邁向制度化的關鍵三步驟

為突破目前瓶頸，建議從以下3方面著手：

①區域場域的試辦與驗證：以教學醫院與社區診所合作，建立示範型「智慧在宅照護團隊」，運用遠距監測與AI判讀，形成可複製模式。

②支付制度與科技整合方案試行：配合健保署與科技部合作推動「數位健康共照方案」，將醫療給付與數位監測服務進行綁定。

③法規鬆綁與數位健康平台標準化：建議比照「居家護理」作法，明訂視訊看診、IoT資料使用權限與保險理賠機制，並統一平台串接FHIR、CDS Hooks 等開放標準。

在宅醫療的價值，不在於「便捷」，而在於其為病人與家庭提供了尊嚴與生活品質的延續性選項。要讓這種服務成為制度化常態，我們必須從制度、科技與文化三軸同步轉動，讓醫療照護回到人本初衷的同時，也走向智慧與永續。

在宅醫療不是醫療體系的邊陲，而將成為智慧醫療的前線。

“在宅醫療的價值在於為病人與家庭提供了尊嚴與生活品質的延續性選項。”

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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