文／台大健康政策管理研究所高階經營專班組共同投書（智齡科技副執行長謝美芬、中衛發展中心經理陳嘉娜、壯生醫療器材副理盛楚楚、耕莘醫院外科部主任陳建銘、齡活長照執行長彭紹宇）

台灣自2014年起推動「急性後期整合照護（Post-Acute Care, PAC）計畫」，原意是讓病人出院後有機會在黃金期獲得整合復健，使其恢復功能或減輕失能程度，順利銜接到社區與長照，不再在醫療與長照體系中反覆穿梭。

台大健康政策管理研究所高階經營專班組共同投書，呼籲健保PAC分流改革刻不容緩。(圖片來源/彭紹宇)

根據健保署資料，截至2023年，PAC住院模式仍占整體照護形式的九成以上，居家與日間復健模式明顯不足。對於復健強度要求相對較低、非常適合在地復健的高齡骨折與衰弱病患而言，這樣的結構意味著他們被迫繼續躺在病房裡，而不是回到家中與社區生活。 

醫療量能瓶頸浮現 PAC住院模式仍占九成 

統計顯示，股骨骨折每年產生近3.7萬人次住院需求，但同類病患的PAC收案人次僅約3,194人次，收案率約8.65%。這不只是冷冰冰的數字落差，而是數以萬計具復健潛力的長者，滯留於急性病房或面臨照護中斷，白白錯失復健黃金期，也佔用了本就吃緊的急性與急後病床。 

依現行規範，PAC病患原則必須由原承作醫院自派復健人力外展到社區執行居家PAC。實務上，多數醫院早已人力吃緊，對外展並無足夠誘因，結果就是居家PAC在制度上「可以做」，在現場卻「做不起來」，整個PAC體系仍嚴重依賴住院型態。

醫院外展做不動 PAC居家推展難起飛

我們主張，不能再把「居家復健推不動」單純視為醫院人力的問題，而應正視這是整體制度設計偏向醫院、忽略社區端角色所造成的結構性結果。

PAC計畫如果回到初衷，本應在急性期後黃金時間提供高強度、目標導向的整合照護，協助病人儘可能恢復功能並降低失能風險，使其能回到家庭與社區，維持自主生活。從長照觀點來看，PAC應該是出院前的關鍵節點－－提前評估未來長照服務需求，必要時轉介「中介轉銜機構」，讓病人不是被「送出醫院」，而是被「接回生活」，同時填補長照2.0中出院轉銜的照顧斷層。

若制度仍把所有關卡都綁在醫院手上，卻不讓社區與長照體系真正進場，PAC很難擺脫「住院延長」的命運。

啟動「PAC分流模式」 骨折、衰弱長者優先回家復健 

面對高齡化與醫療量能瓶頸，我們主張盡速啟動「PAC骨折／衰弱居家分流模式」，把脆弱骨折與衰弱病患，明確設計成優先轉銜至居家照護體系的分流目標族群，而非一律優先塞進住院PAC病房。

具體來說，呼籲從三個方向調整：

1、授權醫院委託簽約醫事機構執行PAC居家模式

不要再由醫院獨自負擔居家外展人力，而是明文允許醫院與社區專業團隊合作，以契約關係將PAC居家服務交由具資格的復健、職能治療等醫事機構承作，醫院則專注於醫療評估與品質監督。

2、釐清PAC與長照服務間的重疊與銜接規則

現場最常見的疑問是：「病人做PAC居家後，還可不可以用長照服務？會不會被認定重複？」我們主張主管機關應給出清楚、一致的規則，避免醫療與長照端互相推託，讓病人與家屬困在灰色地帶。

3、正式把長照個管師納入關鍵轉銜角色

長照個案管理師最了解個案在社區的生活情境與照顧資源，若能在PAC階段就介入協調，與醫院團隊共同擬訂回家後的照顧與復健計畫，將大幅提升整體銜接品質。

台大健管所董鈺琪教授表示，PAC計畫原意在強化照護連續性與彈性，在黃金期內對病人提供高強度的整合照護，盡可能恢復受損的功能並降低失能風險，使病人能回歸家庭自主生活。若以長照觀點檢視PAC計畫，可在病人出院前，提早評估未來可能的長照服務需求，並視情況轉介「中介轉銜機構」，使病人及早恢復生活自理能力、順利回歸家庭及社區生活，也解決了長照2.0制度中出院轉銜至社區的照顧斷層。這樣的分流策略，一方面可以釋放醫療體系中原本應留給高強度復健病患（如急性腦中風）的寶貴住院床位，一方面也能讓本來就存在的社區照護網絡真正發揮功能，形成「醫院打前鋒、社區接長期」的分工。

長照專業人力可望受惠 社區復健可以變成穩定而體面的工作

應提高給付並善用誘因，讓更多治療師投入社區與長照場域。(圖片來源/彭紹宇)

長期以來，復健相關專業人力高度集中在醫院體系，職能治療師、物理治療師在社區與長照端的量能相對不足。若能將部分PAC業務正式導流至社區，我們認為不僅是分攤醫院壓力，更是在重整整體人力版圖、讓更多治療專業真正「走進社區」。

目前健保PAC居家模式的支付點數約為1,455點，雖金額略顯不足，但由於PAC屬短期密集介入，服務頻率較高，對自由執業與社區機構而言具有相當吸引力。大心居家職能治療所所長高琪鈞就指出，這樣的設計「不僅是收入問題，更是業務穩定性的保證，對願意投入社區的治療師而言是一大助力」。

我們主張，應提高給付並善用誘因，讓更多治療師投入社區與長照場域，使長照專業人力不再只是「補位」，而是與醫療體系平行、互補的第二根支柱。 

國際經驗與臨床成效都在告訴我們：回家復健，效果更好 

PAC分流並不是冒險的制度實驗，而是有國際經驗與國內臨床觀察支持的方向。日本厚生勞動省政策即明確指出，面對脆弱性骨折族群，應強調早期出院與在宅復健，而非一味延長住院天數，相關研究顯示功能恢復與生活品質均優於傳統住院延長治療模式。

在國內部分醫院實務中，也已觀察到骨折病患在居家環境中接受復健，其巴氏量表改善幅度優於留在病房的病人。原因並不神祕：病人在自己熟悉的家中學習起身、移位、如廁、洗澡，功能訓練更貼近真實生活，回家恐懼也能同步被處理，自然更有動機與信心。

我們建議，針對「衰弱」個案的PAC收案，不宜再以過於狹窄、以診斷為主的條件設限，而應改採臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）5至7分等功能導向標準，讓真正有復健潛力、卻未必符合特定診斷條件的長者，也能被納入分流與在地復健的受益範圍。

PAC改革應將「在地復健、優先分流回家」列為政策目標。(圖片來源/彭紹宇)

讓父母「早點回家、在家變好」是這一代人應說出口的訴求 

台灣即將邁入超高齡社會，醫療量能與健保財務都已經拉緊報警線。PAC分流改革，尤其是針對脆弱骨折與衰弱長者啟動「PAC居家分流模式」，不只是專業技術問題，而是我們要為父母、為自己爭取的一項基本權利：不是多住幾天醫院，而是可以早一點回家、在家中安全又有尊嚴地變好。

我們呼籲健保署與衛福部，正視骨折與衰弱族群在急性後期照護中的關鍵位置，在本次PAC改革中，明確將「在地復健、優先分流回家」列為政策目標，並與長照體系共同設計可行的實務路徑。

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