一、日本「小規模多機能型居宅介護」制度的源起與制度精神
日本於2006年4月進行介護保險制度重大修正，正式創設「小規模多機能型居宅介護」（小規模多機能，以下簡稱「小多機」），並將其定位為地域密着型服務（社區緊密連結型服務）的重要一環。其制度原型來自民間自發形成的「宅老所」，這類設施最初即是為了回應既有居家型服務無法全面滿足的照顧需求，特別是對失智症高齡者與中重度失能者而言，單一、切割式的服務型態往往造成照顧斷裂。
小多機的制度設計，正是為了讓高齡者「即使照顧需求加重，仍能持續生活在熟悉的社區」，避免在居家、日照、住宿、機構之間不斷被迫轉換。
其核心是一種「三合一」的整合型服務模式，以「通い（日間往返）」為服務主軸，並彈性結合「訪問（居家服務）」與「泊まり（臨時住宿／夜間喘息）」，所有服務皆由同一事業所、同一組熟悉的照顧團隊提供，服務範圍原則上限制在30分鐘車程內，確保在地性與關係連續性。
在制度設計上，日本小多機採取：
-
定額給付制
-
單一事業所內自我調度服務
-
自設照顧管理（配置專屬照管人員）
以降低跨服務銜接成本，並提高服務轉換的即時性與彈性。
2012年，為回應高醫療依存度在宅療養需求，日本進一步創設「複合型服務」，將訪問看護正式納入小多機體系，形成「通い＋泊まり＋訪問介護＋訪問看護」的一體化服務，這也成為後來「看多機」制度的重要基礎。
為了避免高齡者在居家、日照、住宿、機構之間不斷被迫轉換，並回應高醫療依存度在宅療養需求，日本進一步創設「複合型服務」。(圖片來源/photoAC)
二、台灣小規模多機能的制度引進與法制化歷程
台灣於2014年推動「社區整體照顧服務模式」時，衛生福利部社家署組成專家學習訪問團赴日考察（筆者亦為團員之一），參考日本小多機的彈性整合照顧經驗，期望彌補台灣長期照顧服務中「服務碎片化」與「家庭照顧者負荷過重」的結構性問題。
政策上，台灣選擇以既有的「日間照顧中心」為基礎，擴充居家服務與臨時住宿（喘息）功能，並於2015年啟動「推動小規模多機能服務試辦計畫」（以下簡稱小規機），補助項目包含：
-
個案管理人力費用
-
夜宿空間改建費用
至2016年，全台19縣市共設置40處試辦據點，並於2017年正式納入《長期照顧服務法》，成為法定的社區式服務類型之一。
三、制度落差：台灣小規模多機能發展受限的結構性問題
歷經約11年的制度運作，小規模多機能在台灣的發展明顯受限，其問題已非單一執行面瑕疵，而是制度設計與原始精神出現系統性落差，可歸納為以下幾個核心面向：
-
人力結構失衡
夜宿人力調度困難，且多數單位未配置專任個案管理人員，無法進行真正的多元整合照顧規劃。 -
成本與給付結構不符實務需求
-
制度彈性不足
表面上是多機能，實務上卻高度僵化。 -
多元服務未真正落實
三種服務未形成一體化運作。 -
支付制度採分類計費，破壞整合誘因
-
A個管派案機制失靈
小規機實務上往往不接受夜宿安排，導致派案困境。 -
喘息服務功能變質
夜間喘息淪為日照或居服的「補充包」，家屬不願額外負擔，真正需要夜宿時反而無法使用。
四、從「小多機」到「小規機」：制度精神的變調
日本小多機的精神，在於「小規模但高度彈性、多元但不分割、在地但不流動」，並由熟悉的工作人員提供連續性照顧。
然而，在台灣的小規機實務中，卻出現高度背離原意的現象：
-
居服與日照並非同一團隊，部分縣市甚至由不同單位分別承接
-
夜間住宿僅被視為「夜喘工具」
為了最大化夜間人力使用效率，不論是否為該單位原有服務個案，甚至不是日照的服務個案，只要有夜宿需求，皆集中收案；甚至有縣市採取統一調查夜宿需求後，再由小規機輪流承接集中夜喘，完全忽略30分鐘服務半徑與關係連續性。
當筆者向日本長照專家與官員說明此種運作模式時，對方的震驚反應，某種程度也反映出台灣制度移植後的嚴重走樣。
五、長照3.0下的政策迷思：擴床真的能解決問題嗎？
在邁向長照3.0之際，中央提出提升小規機夜間住宿量能的規劃，傳出未來將夜宿床位提高至18床。然而，目前尚未清楚界定：
-
是單一30人單位可設18床？
-
或4個單元合計上限18床？
更關鍵的是，政策數據本身已清楚顯示問題並不在「床數不足」。
根據政府公告資料，113年全台163家小規機，全年夜間喘息使用僅4,595人次，平均每家每年28.1人次，換算為每月僅2.3人次。這等同於一間設有4床的旅館，每月卻只有2.3人入住。
在此情況下，單純將床數擴增至18床，是否真能提升使用量？又該如何同步調整空間設置標準、人力配置比例？既有小規機是否具備擴床的物理條件？若多元服務與彈性機制未同步改革，擴床恐怕只會放大制度失靈的成本。
六、替代政策選項：夜間喘息是否一定要由小規機承擔？
若政策目標僅在於回應夜間住宿需求，是否有必要持續將此功能強加於已經變質的小規機？
或可考慮盤點社區內既有的24小時住宿型機構，如：護理之家、小型養護機構、老人福利機構、住宿式長照機構..等，開放其空床作為「夜間喘息專用床」，在既有人力與設施設計下，反而具備更高的可近性與安全性。不僅無須修改設置標準，也能提升機構空床利用率，形成另一種資源整合解方。
七、政策建議：回到問題本質，而非形式擴張
若政策仍堅持透過小規機擴充夜宿功能，建議至少採取：
-
試辦計畫或分階段擴床
-
例如：由現行4–9床，先擴至12床
-
觀察半年至一年之入住率、夜間風險事件、人力滿足度
-
再評估是否進一步擴至18床
八、結語：當多元服務已不存在，是否該誠實面對制度再設計？
筆者從不否認國外制度引進後需要本土化調整。日本的社區整體照顧系統原本即是為回應2025年超高齡社會而設計，台灣在長照2.0滾動修正後，發展出A個管與ABC服務體系，本屬合理演進。
但在當前長照人力嚴重不足的現實下，若小規模多機能的多元整合初衷已不復存在，或許更應誠實檢視：
是否有其他更符合人力共用、服務可近性與治理效率的制度選項，而非持續修補一個已失去核心精神的制度外殼。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商