↑因應支付制度改革成長的行政需求，伴隨人力增加。圖片來源／侒可傳媒資料照片
近年來，政府為提升長期照顧服務品質，持續透過評鑑指標、感染管制查核、教育訓練及各項行政規範，提高長照機構應履行的義務。這些政策的出發點固然良善，但站在機構經營現場，卻逐漸浮現一個值得深思的現象：政府對品質的要求不斷增加，卻未必同步考量達成這些要求所需付出的成本；另一方面，機構收費調整又受到嚴格管理，使新增成本難以合理反映於收入。
我將這種現象稱為「品質自助餐」。
政府彷彿站在自助餐檯前，可以不斷選取希望機構提供的品質項目：更多的照顧紀錄、更完整的評估、更嚴格的感染管制，以及更頻繁的教育訓練。每項要求單獨來看似乎都有其合理性，但當這些要求不斷累積，最終都會轉化為人力、時間與營運成本。
品質由政府決定，成本由機構承擔，價格卻仍受到政府限制。 這正是當前長照品質治理值得正視的制度性矛盾。
品質管制不是免費的
品質管制會不會增加機構成本？國際上已有相關實證研究。
美國學者Mukamel等人（2011）分析11,168間護理之家，發現政府品質管制強度與機構營運成本呈顯著正向關聯，管制強度每增加一個標準差，平均營運成本約增加1.1%。
Zinn等人（2008）的研究也發現，護理之家因應支付制度改革所增加的評估與行政需求，確實伴隨行政護理人力的增加。這說明制度要求即使沒有明文要求增聘人員，新增的紀錄、查核及管理工作，仍然需要有人執行。
另一項荷蘭研究（van de Bovenkamp et al., 2020）則指出，當管制要求與第一線照顧工作脫節時，容易形成額外的行政負擔。這也提醒我們，增加評鑑與查核項目，並不必然代表照顧品質獲得相對應的改善。
因此，我們並不反對品質管制，而是認為品質管制的成本與效益應被同時納入政策決策，不能只計算預期品質改善，卻忽略機構實際承擔的成本。
尤其當不同主管機關持續增加評鑑、感控、消防及職安等要求時，每個單位都認為自己的規範具有必要性，卻未必有人負責計算所有規範累積後的整體成本。
一次性的獎勵 難以支撐持續性的品質成本
值得肯定的是，政府並非完全沒有注意到品質提升需要資源。例如衛生福利部推動的「住宿機構照顧品質獎勵計畫」，透過獎勵機制鼓勵機構投入資源，改善照顧環境與服務品質。
然而，這類專案性獎勵仍存在一個根本問題：獎勵金具有計畫期間與核定條件，但品質提升所衍生的成本，往往是長期且持續的。
例如，機構導入資訊系統後，仍需持續支付維護與授權費用；增加專業人力、改善薪資待遇或強化照顧服務，也都會形成每個月持續發生的經常性支出。
一次性的獎勵金可以協助機構啟動改善，卻難以長期支撐後續營運成本。若計畫結束後，機構仍無法透過合理收費反映成本，便可能陷入「有資源改善，卻沒有資源維持」的困境。
品質提升需要的不只是啟動資源，更需要持續維持品質的財務能力。
如何透過合理收費改善員工待遇、留任人才，是當務之急。圖片來源／侒可傳媒資料照片
讓品質獎勵與收費審查連動
因此，我認為政府應進一步將品質獎勵制度與機構收費調整審查建立連結。
既然政府已透過品質獎勵計畫，認可機構在照顧品質上的投入與改善成果，就應將這些成果作為後續收費調整的重要審查依據。
具體而言，對於通過品質獎勵計畫審查、達成相關品質指標且無重大違規紀錄的機構，可以提供收費調整的簡化程序，對於已經審查確認的品質改善項目，免除重複舉證，並對新增的人事、設備維護及專業服務成本，建立合理的認列與調幅基準。
這並不代表取得獎勵金就能無條件調漲收費，而是讓政府已認可的品質改善成果，在收費審查制度中獲得相應的肯定，同時兼顧住民負擔能力與弱勢保障。
如此才能建立真正的正向循環：機構投入資源提升品質，政府確認改善成果，透過合理的收費調整支持持續投入，進而改善員工待遇、留任人才，讓品質得以長期維持。
品質不是免費的公共承諾
長照機構提供的是高度勞力密集、需要長期穩定投入的照顧服務。品質提升不可能只靠新增評鑑指標、增加查核項目，或一次性的獎勵金完成。
政府有責任保障民眾接受良好照顧的權益，也應確保長照服務體系具有持續提供高品質服務的能力。
未來新增重大品質要求時，應同步評估執行成本與預期效益；對於已經證明品質改善成果的機構，也應透過合理的收費審查彈性，提供持續改善的制度誘因。
政府不能一方面要求長照機構持續提升品質，另一方面卻限制其合理反映成本的能力，最後再期待機構以有限的資源，創造無限的品質。
真正永續的長照政策，應該讓品質提升有成本基礎，讓品質投入得到合理回報，也讓願意持續改善的機構，有能力把好的照顧長久做下去。
參考文獻
Mukamel, D. B., et al. (2011). Does state regulation of quality impose costs on nursing homes? Medical Care, 49(6), 529–534.
Zinn, J., et al. (2008). Restructuring in response to case mix reimbursement in nursing homes: A contingency approach. Health Care Management Review, 33(2), 113–123.
van de Bovenkamp, H. M., et al. (2020). Tackling the problem of regulatory pressure in Dutch elderly care: The need for recoupling to establish functional rules. Health Policy, 124(3), 275–281.
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
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