許多長照機構都設置風險管理委員會(事故防範委員會)，執行事故件數統計，但它並沒有發揮功能。因為僅透過事故件數來評斷防範跌倒方案的優劣，會忽視事故件數增減背後的不確定因素。那麼我們該如何訂立事故評估的指標，才能有效預防事故呢？

僅以數字作為評判基準 缺乏意義

對公司管理者來說，每月統計事故件數即可，但是事故數量本身是沒有意義的，因為事故件數常受到不同因素影響，掌握跌倒次數對原因探究未必有幫助。例如：某月的進食事故增加，主要原因是吞嚥困難住民入住而導致的，並非是未採取防患措施而導致。

此外，若我們將事故定義明確化、嚴謹度增加，也會將原先不構成事故的事件列為事故，導致事故件數飆升。

上述案例可說明，事故件數受到不同因素左右，用數字來評價事故防範措施是否到位，並不客觀也會讓一線人員趕到困擾。那麼我們應如何讓事故件數成為有意義的指標，可作為防範措施的指引呢？

從減少「可防止的事故」來著手

在統計執行前，必須要了解資料收集與統計的目的，數據統計應以「檢視防範事故措施是否完備，以便能提出改善之道」為目標。因此，一開始必須對事故的類型做分類。

首先，事故防止活動應區分為「可防止的事故」跟「無法防止的事故」兩項。即使事故的總件數增加，可防止的事故減少的話就該給予現場正面評價。因此，報告時必須區分可防止的事故跟無法防止的事故。

進一步舉例，跌倒事故就分為三類，一是「援助時跌倒」、二是、「看顧時跌倒」、三是「自發性動作跌倒」，藉由分類統計，掌握跌倒事故的原因。若是在他人援助下仍然跌倒的狀況發生，可能為照顧方式或照顧場域的問題，可以針對相關原因做檢討和改善。

由於長照機構裡有許多無法防範的事故，像是失智症者遊走狀況就是難以防範的事故，因此要避免將事故次數減少作為主要的檢討指標，而是將焦點「可防止的事故」減少上。

 從分析數據中找解方

再者，就是分析人為過失所導致的事故，可以透過細劃事故的類別來檢視現行作法與對策。透過了解常見的缺失，掌握預防過失的對策。

我們將給藥事故區分為「吃錯藥」與「拿錯藥」，拿錯藥的類型又分為「工作人員給錯藥」與「使用者自己拿錯藥」。若是長輩自己拿錯藥誤食多，照護者就有必要介入。

此外，若長照機構常有拿錯藥的狀況，就必須改善取藥的步驟，例如：取藥時針對藥袋上的姓名確認、確認用藥的方式等。甚至在給藥時，用照片跟藥袋姓名者做比對。

透過改變事故的統計與分析法，得以讓過往疏忽掉的問題得到解答，朝持續改善的目標邁進，如此一來風險管理委員會的職能才得以發揮，提出的解決方案將更貼近現場。

（編譯：安可人生編集長李全賢；資料來源：高齡者住宅新聞社 ）