社區照護的時代，從1987年衛生署的實驗計畫居家護理服務開始，居家護理師照顧很多有鼻胃管、尿管、氣切管重症穩定需返家照顧的個案，甚至推動呼吸器依賴轉銜的IDS4居家呼吸器照護等，解決台灣階段性加護病房滿床無床可用的問題。

跟著國家健保居家照護政策，多數居家個案照護，依循著以前的政策，每月護理訪視「以2次為限」，健保費用給付也著重在居家重症個案設計。曾幾何時，隨著長照2.0的發展，開始慢慢聽到居家護理師被說不長進，很像是「居家三管護理師」的批評，但這群居護師卻仍習慣默默做著，沒為自己辯駁！

轉銜間照護品質  衛教諮詢評估黃金期是關鍵

可是，「每月訪視以2次為限」的政策，到底最適合照顧哪些類型的社區個案呢？ 剛出院的出備個案、失智有問題行為個案、糖尿病控制不佳個案、居家安寧個案，或是穩定居家更換管路個案？答案呼之欲出。

舉例來說，一個出院返家需繼續居家照護的個案，多數居護師連絡個案並第1次進入服務多是協助更換管路時，這個時間點可能已經是出院後第2個星期或更久之後；而長照A個管師第1次進入並完成計畫被審核，可能也是出院後3天了! 所以，只依靠長照系統發現個案問題並進行計畫銜接，容易錯過個案最重要的返家後第1次衛教諮詢評估黃金時段(出院當天或3天內)，因此「再住院率」 (出院14天內再入院) 就難控制! 如：個案抽痰不熟悉、照顧設備不一樣、忘記每2小時翻身又壓傷了、到家鼻胃管灌食後未搖高床頭致吸入性肺炎、家屬不知如何照顧帶個案跑急診等。

獎勵轉銜期間訪視  軟性投資居家護理

台灣健保的第1次到家衛教諮詢評估的護理訪視、訓練移除管路的護理訪視，不只費神且所花時間至少多一倍，且必須要有更好的個案管理能力，但訪視費用健保給付卻是「更換管路費用」的72%甚至更低。如此之下，注重個案生活品質的居護所，和用心移除管路的居護師，還會持續被鼓勵或繼續存在嗎？

因此，當長照快速長成的時代，居家健保是否得加速滾動整合，跟上人民的需要呢？健保制度推動者尤顯重要，一起討論並帶領我們這群居護師到哪裡就變成顯學了！

已開發國家政府在設計社會照護保險制度時，多運用「供給誘導需求」概念，即獎勵易被忽略處，如：讓個案管路移除率更高，傷口盛行率更低及復原狀況更好。適度的政策滾動調整，「重視並獎勵」出院返家當天的衛教諮詢評估，就可提升銜接機構場所轉銜間的照護品質。

以日本為例，個案社區照護院所之間轉銜的過程，設計有介護獎勵訪視，及日本醫療保險的鼓勵轉銜期間訪視。筆者認為，長照及健保資源有限，多運用已在社區照護幾十年的居護師，如同進行到位的軟性投資，必定在照護人力有限下，使台灣健保支出下降，並改善家屬耗能和減少個案折磨，如此方向一定是全民之福。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）