文／李宜芸
台灣即將於2025年邁入超高齡社會，長照2.0以建構社區整體照顧服務體系為目標，自2017 年開展服務至今，長照ABC快速布建，然而遍地開花的長照服務，是否真能織成網絡，接住越來越多的老年人口？照顧產業如何跨域整合在社區？如何滿足多元的長照需求？
5月中旬，新冠肺炎疫情蔓延開來，政府下達醫療營運降載的指示，各大醫院開始讓未有急迫治療需求的病人返家，然而，疫情讓社區整體照顧的轉銜問題雪上加霜。台灣在宅醫療學會理事、暐淩居家物理治療所所長蘇信昌觀察，疫情讓各式服務缺少，不同單位間也減少轉介，需要長照服務的家庭更孤立無援。
2016年以前的長照十年計畫，最為人詬病的就是照顧碎片化，居家服務團隊與其他專業團隊之間缺乏互動、各自提供服務，沒有單一窗口可以解決案家的照顧問題。自2017年開展的長照2.0服務，政策目標期許因地制宜建構出台灣的社區整體照顧服務體系，積極布建社區整合型服務中心（A）、複合型服務中心（B）、巷弄長照站（C），並期待A單位的個案管理員，能夠為個案量身打造適合的照顧計畫，做好服務整合。
伴隨著新立的制度，短短幾年內長照ABC遍地開花，補足了不斷增加的長照需求，有的發展出「一條龍」的組織整合，也有獨立型單位因理念相近而結盟，出現不同的跨域整合可能，但整合工程牽涉龐雜，在照顧實務現場仍存在3大挑戰：
挑戰一：A個管案量大 專業待加強
長照牽涉不同專業，「整合應該像膠水一樣，但現在卻沒有膠水，」台灣居家服務策略聯盟（簡稱居盟）名譽理事長涂心寧直指，原應擔任整合專業的A單位個管員卻在政府層層行政管制下，無法落實制度設計的核心功能。
因受限於長照預算，薪水加上勞健保、管銷費用等，A個管必須背上相當程度的個案量，才能滿足機構的聘僱成本；甚至也有地方政府，將評鑑項目規定個管服務量應在150人內，硬轉成了基本案量，居盟理事長林金立也搖頭說，「這個量太大。」
若以衛福部2020年的統計資料來計算，全國平均一位A個管員身上背的案量總共有153.5人，而最辛苦的個案管理員則是離島金門縣僅4位的A個管員，平均一人要管296個長照個案（表1）。
龐大的案量難以提供細緻的個案管理服務，連帶影響照護品質。台中市前副市長、伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩坦言：「（A個管）每個月電訪、每半年面訪，無法支持B單位怎麼把照顧做好。行政查核成為個管主要的工作，很難做到實質的照顧配置。」林依瑩認為，最理想的案量是50案。
除此之外，部分A個管的專業度，讓第一線的服務提供者打上問號。
作為擬定照顧計畫、分配資源的A個管，科系背景認定寬鬆，只需接受30小時的教育訓練就能擔任A個管。不少A個管對其他專業服務並不熟悉，也可能受組織對居家服務或專業服務的偏好影響，所設計的照顧計畫，未必符合個案需求。
台灣在宅醫療學會理事、延希職能治療所所長柯宏勳舉例，以復能角度出發希望每位個案能發揮最大的潛力，應先積極參與生活以回復日常生活功能，但家屬通常希望照顧服務愈多愈好，而個管員卻沒有時間居中協調、溝通，為了達到快速完成工作、不得罪家屬，家屬要什麼就給什麼。
挑戰二：各專業互不理解 制度整合誘因不夠
長照2.0將照顧及專業服務放在同一包錢中，由A個管依據個案的復能與照顧需求，在核定的額度內分配照顧及專業服務，但不同專業如果對個案的照顧目標與復能理念理解不同，彼此未必願意合作。
柯宏勳舉例，他曾服務過髖關節術後返家的個案，第一次訪視評估後，發現個案家屬對於居服的關節運動服務有疑慮，回報個管員，希望申請長照給付支付基準A碼──「AA03照顧服務員配合專業服務」，讓每天去的居服員與他同時進場，實際見面溝通或指導居服員日後如何協助關節運動，但居服員卻回覆：「你做你們的事、我做我們的事就好。」沒有跨專業合作的觀念。
長照2.0支給付制度中，AA03是與跨職類合作相關的支付碼。當個案有需要時，居服員可在專業服務進場時同行學習，參與或協助個案的專業服務計畫，參與B單位（居服）可獲得額外支付補助，專業服務則無，而每個專業服務照顧組合只限申請一次，不僅執行有困難，制度誘因也不夠。
「實際上申請的數量相當少，」蘇信昌坦言，現實是A個管沒有時間協調，現場教學後的效益也未必好。況且未必是居服員不願意配合，有時專業服務提供者也不想申請AA03，因給付沒有更多，還需要配合居服員進場時間。
社區整體照顧服務體系應包括各個專業、其他領域，甚至與在地資源緊密合作， 才會真正以個案出發。
挑戰三：醫養跨域整合困難 自行打造照顧團隊
除了來自長照內的整合挑戰外，台灣的社區整體照顧服務體系要完善，醫養銜接和整合也很重要，包括與醫院端以及社區居家醫療的連結，「這是最難的。」林金立指出。
許多從醫院出院後的病人，行動不便、臥床，除了生活上的照顧之外，也需要醫護人員成為案家跟服務提供團隊的後盾，居家醫療是重要的一環。然而2015年居家醫療照護整合計畫開始發展，至今仍非常缺乏投入居家醫療的醫師。
可惜在健保與長照中間整合的制度尚未建立的當下，現階段看到的多屬於個別單位體制外的串連與嘗試。
在疫情爆發前，台灣在宅醫療學會理事、耆樂居家服務公司負責人陳柔謙轉介了一位社區中失智症合併老衰的爺爺到醫院住院檢查，醫院通知緊急出院時，她親自與老年科病房的主治醫師、護理師和出院準備服務個管師聯繫，了解爺爺的身體狀況，預備返家後的生活照顧工作。回到家後，爺爺身心狀況仍不穩定，不願吃藥，還會吵著出門，陳柔謙利用線上視訊會議解答家屬的照顧問題，更協助連結社區的藥局與警察局，一起協助爺爺出院後的生活。
然而這麼順暢的銜接出院與居家服務，即使是資源豐富的都會區都不常見。陳柔謙靠的是過去在社區與獨立型照顧單位、藥局、職能治療所、區域醫院等一步步建立起的人脈，以及自身對社區照顧的熱情與理想，因為她想帶著她的護理師、照服員看見「照顧也有不同的模式。」但現實是，在居家服務進場前，她為每個個案所打的每通電話、親臨醫院溝通，都無法從長照2.0 申請任何款項，也未向家屬收取任何諮詢費用。
接續下篇：照顧在社區｜突破挑戰 社區整體照顧的創新未來（下）
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論壇講者：創新照顧總編輯 高有智、愚人之友基金會董事／埔里基督教醫院神經內科主治醫師暨長照醫學部主任 詹弘廷
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