文／趙敏
建構良好的社區整體照顧服務體系，需要了解在地需求。和鄰居家護理所以醫療照顧為基礎，經營3個社區據點，提供照護諮詢，讓居家醫療照顧緊密銜接長照，落實社區照顧守護，協助長者安心終老。
結合在地資源 長照據點多元呈現
長照2.0服務樣貌日趨多元，和鄰居護所與新北市政府衛生局攜手，開創社區長照的創新模式，目前和鄰經營3個「有FU長照站」，作為社區的照護諮詢平台。這3個據點為鶯歌和鄰照顧諮詢bar、樹林和鄰銀光咖啡館，以及將在新店開幕的銀光咖啡書屋，分別是不同的類型方式，成為社區長照窗口。
以鶯歌據點為例，不少在地人想回饋社區，和鄰居護所結合當地資源與文化，除了據點站長由在地人擔任，較能瞭解社區的需求，也嘗試與周邊合作，互相支援。例如：和鄰訓練衛生保健志工、陶博館培育經驗豐富的文史志工、鄰里內亦有環保志工，這3類志工中，有些人會做皮包、寫書法、做餅乾，就在據點貢獻所長，邀請長者來參與活動。
談到經營社區的關鍵，「我們做的是服務『人』的事業，必須放掉專業的本位主義，加強各職類的溝通和尊重。」和鄰創辦人邱青萸分享累積的經驗。
為了設計融入長者生活的長照服務，團隊必須橫跨不同專業。和鄰據點業務教練、護理師梁詩怡就常跟不同據點的站長（照服員擔任）討論與規劃活動，他們曾和營養師共同設計適合糖友和高血脂長者入口的點心，更重要的是，讓長者自己動手做。
「動手做可以讓長者練習手部的精細運動，增加社會參與，也能促進腦部活化。」邱青萸說，雖然這些活動設計吃力不討好，有些甚至不在長照給付內，卻是很重要的照顧工作。
跨域銜接整合 打通照顧服務的關節
最初，和鄰投入社區服務的契機，是希望銜接居家醫護和長期照顧，讓個案在熟悉的地方生活。
梁詩怡曾照顧一位洪奶奶，因吃不下而到醫院裝鼻胃管，但奶奶經常覺得不舒服而自行拔管。她和家屬溝通移除鼻胃管後，銜接奶奶到鶯歌的據點，並著手訓練吞嚥能力，營養師協助調整飲食配方，採取「少量多餐」，逐漸改善進食問題；有了體力後，奶奶能坐輪椅外出散步，或來據點與其他長者下棋、手作畫畫。奶奶在去年離世，但最後一段時光有機會回到社區、在地安老，也從生活中獲得成就感。
「政府應該打通關節，在最容易出錯的地方給予支持。」邱青萸舉例，安寧照顧或重症出院的個案，現階段很難有跨域、跨社區照護的團隊能銜接醫院照護，或及時到院交班和交接照護。
「政府應該打通關節，在最容易出錯的地方給予支持。」
邱青萸提到，不少剛出院的個案，在返家第一天就會出狀況，然而，等待服務進場又需要幾天的行政作業時間，反而錯失了衛教和照護的黃金關鍵期，再住院率增高。因此，若是疾病較複雜或需要特別留意的特殊個案，一確定出院日期，和鄰就直接安排居家護理師和Ａ個管員與家屬溝通，了解個案需求，讓等待服務的空白期縮短，迅速銜接照護。
居家照顧整合的軟體重要性
過去，居家護理師因著重管路照護，未能照護到個案的其他需求，如壓瘡，常被揶揄為「三管（鼻胃管、導尿管、氣切管）護理師」。邱青萸抱不平地說：「居護人員進去服務被政策的框架限制、彈性低，好像換管比較不會出錯；但需要動腦花費時間的工作，例如：多為個案思考提升照護品質或衛教溝通評估，健保給付卻僅有更換管路的近三分之二。」
居家照顧整合的「軟性投資」重要性，不亞於整個臺灣的居家社區長照機構布建。
邱青萸認為，居家照顧整合的「軟性投資」重要性，不亞於整個臺灣的居家社區長照機構布建。根據衛福部健保署的資料，需要健保居家照護的個案，幾乎99％都具長照2.0申請的資格，也是未來最可能進出醫院和需要長照機構式照護的族群。目前許多公會、學會已在整合共識，希望政策能在可提升品質處給予誘因及鼓勵，整合跨專業團隊銜接醫療和長照，照護品質就有機會提升。
