長照2.0上路至今，不斷以「滾動式修正」面對劇烈增長的高齡人口，如何保有穩健財源並提供完善服務，一直都是長照政策必須回應的議題。上週五（19日）德國老年學者Gerhard Naegele來台參加台灣長照護理學會主辦的「打造完整永續長期照顧體系的發展與前瞻」國際研討會，分析德國長照保險運作20年來的修正經驗，不僅更全面、多元評估照顧需求，也將失智症患者、家庭照顧者等需求納入給付範圍，可作為台灣長照借鏡。
德國目前高齡人口比例約18%，預計在2060年達到31.7%。截至2017年，德國有長照需求者約340萬（大多為80歲以上高齡人口），2050年預計增加至530萬，而失智症患者2019年預計將達170至190萬人。
從出生就成為長照被保險者
德國多特蒙德理工大學老年研究所講座教授Gerhard Naegele與會時指出，因應高齡人口變化，歐洲各國1980年代開始討論長照政策，當時討論方向專注於「由國家確保對照顧需求者的社會保障」、「尋求獨立的新財源」以及「對人民提供長照服務給付」三面向。經歷25年討論，直到1994年德國才通過「長期照顧保險法」（「照護需求性風險之社會保障法——照護保險法」法案，編撰於社會法法典第11篇，成為德國社會保險第5支柱），並於隔年實施。
「從生下來開始，就成為長照的被保險人。」Gerhard Naegele解釋，德國保險制從國民出生就開始，因風險高低也有保費上的差異，像是年滿23歲的已婚者若無子女，就得負擔比較高的保險費。有照顧需求者，由健保醫事服務中心評估照顧需求性，再進行提撥，透過與服務提供者訂定給付跟服務契約，對被保險人提供服務。
給付制度採局部給付，被保險人需自行給付部分費用，像是入住機構的使用者必須負擔房租、耗材等費用。給付方式分為現金、實務以及混合（現金與實務依照自選比例分配）給付三種，可讓被保險人自行選擇，基本上以現金優先，但現金的給付會少於實物給付。以照顧程度第五（最嚴重）者來看，現金給付每月最高901歐元（約3萬1千元），接受居家照顧的實物給付每月最高1995（約6萬9千元）若入住住宿型機構，每月最多可獲得2005歐元（約台幣6萬9千3百元）的給付（入住機構費用平均為每月3250歐元）。
長照保險不僅給付照顧服務，也廣納因照護產生的其他給付，像是德國政府也相當重視因照護而離職的家庭照顧者，仍提供年金給付或是健保補助，也包含科技輔具、遠距長照等給付。Gerhard Naegele並指出，由於現金給付多給予家庭照顧者，透過每3至6個月一次的家庭訪視，也可評估家庭照顧、居家照顧的服務品質，住宿型機構則由長照保險人委託長照評估單位進行一年一次不預警的突襲審查。
整體來看，德國2017年統計共340萬被照顧者，其中76%接受居家照顧（約260萬），其中177萬為家人照顧，剩下83萬由1.4萬走動式照顧服務站、39萬工作人員提供服務，剩下24%入住住宿型機構。而從給付類型申請人數來看，將近一半（46.9%）為現金給付，混合給付佔14%，住宿型機構則有21.3%。
2017年修法重新定義「照顧需求性」
雖然德國長照保險實施超過20年，但其中不斷修正，2017年通過重大修正——「長照給付強化法」，重新定義「照顧需求性」，也提出新的評估工具，過往著重與日常生活相關的能力，修法後以整體觀點檢視被照顧者在日常生活中的「獨立自主性」，共有六大面向橫跨身心靈需協助照顧的程度，並有著不同的比重，包括身體狀況（10%）、認知與溝通能力&行為與心理狀況（15%）、自我照顧（40%）、生病或接受治療時的獨立應對與承擔能力（20%）、日常生活活動跟社交聯絡（15%），評估後，依照需照顧程度區分為1至5級。此外，新制也拓展不同的給付範圍，包括輔具、無障礙改善、日照、夜照與短期照顧等擴大）。
因應失智症患者越來越多，德國長照保險在2002至2012年之間增修「長照給付補充法」、「照顧繼續發展法」、「照顧新建制法」，三次改革都與失智症相關，透過微調增加給失智症患者所需的給付，2017年這次修正也正式將失智症正式納入給付範圍。除了給付，本次也強化地方政府在失智照護上「照顧諮詢」的角色，由地方政府成立照顧支持中心，在地社工提供服務，強化地方層級的照顧。
該次修法擴大給付範圍跟對象，保險費率也隨之也提高。根據2017年統計，從支出金額來看，現金給付約100億歐元，住宿型機構為130億歐元，實物給付為45億歐元，整體支出385.2億歐元，比當年長照收入361億歐元還多。
整體來說，Gerhard Naegele認為德國必須面對長照保險收入不足的狀況，必須強化財政基礎，近年也有在討論是否引入稅收作為局部補助，此外，AI、數位科技應用也是新課題，加強地方政府共同參與的責任，以及兼顧家庭照顧者原有工作、解決照護人力不足等，都是接下來的重要課題。