根據日本介護保險法第4條（國民的努力及義務）規定：為預防成為需照護狀態，國民應自覺身體隨著增齡而變化，必須經常努力維持自己的健康；一旦變成需照護狀態，應主動復健及利用其他適當的保健醫療服務、福利服務，盡力提高自己的能力。

日本推估在2025年，75歲以上後期老年人口將有2,080萬人（2018 年版高齡社会白書），其中85％以上曾至醫院就診，且被認定為「需照護者」。基於此現實，厚生勞動省以2025年為期，積極創設社區醫養結合的「社區整體照護體制」，以期實現所有老人都能有尊嚴地在自己習慣的社區安心生活，直到生命終了。

日本社區整體照護體制的特色

社區整體照護體制的構成要素包括「住居、醫療、照護、預防、生活支援」等5大服務體系，而「社區」則是指大約30分鐘以內可提供必要服務的日常生活圈域。站在中長期發展的觀點，社區整體照護體制的推動及建置必須完備下列措施：① 策畫介護保險事業計畫；② 強化居家醫療與照護連結；③ 推動並建置社區照護會議；④ 照護管理機制改革；⑤ 推動綜合性認知症政策；⑥ 整備生活支援及照護預防基礎設施等。其中尤以設立「社區整體支援中心」，並委託該中心主辦多職種連結的「社區照護會議」、「居家醫療與照護連結」以及「社區多職種連結」最為重要。

日本的制度規劃與實施過程中，國家與地方權責區分明確，底下分成中央與地方說明。

中央方面：① 指定醫療計畫與介護保險計畫的基本方針，包括：建構高效率、高品質的醫療提供體制與社區整體照護體制；善用社區創意工夫；推動確保高品質的醫療、照護人才與多職種連結；善用有效資源；善用資訊與通訊科技（ICT）等。② 提供「基金（消費稅財源）」、合理化規定診療報酬與照護報酬等，以支援都道府縣與市町村的財政平衡。③ 收集都道府縣及市町村醫療與照護的基盤整備、實施範例等，並將資訊分析結果提供全國參考。

地方政府（市町村與都道府縣）：基於地方的自主性、主體性，建構因應社區特性與實況的「醫養結合」機制，作為「社區整體照護體制」今後的發展方向，其中最大的特色，莫過於「無縫接軌」、「循環型服務利用」、「融在社區中生活」。

社區整體支援中心與社區多職種連結的重要性

社區整體支援中心設有照護管理師（主任級 Care Manager）、社工師、保健師（公共衛生護理師）等專業職員，因應社區所有有關照護、照護預防、保健福利、日常生活支援等服務諮詢，以及申請介護保險服務的「綜合性免費諮詢窗口」。各市町村自設或委託社會福祉法人、社會福祉協議會營運。人口2至3萬人的日常生活圈域（約中學校區範圍）設置一處，全國共5,351所（2021年統計）。

推動社區照護會議的意義與效果

「社區照護會議」是為了實現社區整體支援體制而設計的實踐手法，目的在理解並充實社區中老人個人支援的同時，趁此整備必要的社會資源。該會議由社區整體支援中心主辦，具體意義如下：① 醫療、照護等多職種人才協力解決老人的個別課題，提高照護管理師自立支援照護計畫的實踐力。② 累積不同個別個案的課題分析，促成社區共通課題明確化。③ 解決住民共有的社區課題，將課題反映於介護保險事業計畫，促成開發必要的社區資源、社區營造等政策形成。

未來課題與檢討

日本的社區整體照護體制未來仍有許多課題需要克服與檢討，包括：① 醫療、照護等人力不足，服務銜接困難。② 城鄉差距落差導致資源集中於都市，偏鄉醫療與照護連結不力。③ 簡化社區整體中心對各種服務事業的滲透認知，容易取得合作。④ 導入照護軟體，有助於資訊檢索、連結和共有。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

更多精彩內容，敬請參閱第19期創新照顧雜誌

喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商