↑北市石頭湯整合資源，串起多元跨域服務。（圖片來源／台北市社會局）

20年前，黃勝堅是台大醫院神經外科的頂尖名醫，因親眼目睹病人家屬下跪懇求「不要救！」遂轉念反思，投入推動安寧醫療。2011年，黃勝堅擔任台大醫院金山分院院長，開始將居家醫療概念帶入社區；2015年他接任台北市聯合醫院總院長，再把金山推動社區整合照護的經驗帶進台北市，打造「石頭湯」模式。

台北市立聯合醫院前總院長黃勝堅

醫養各自為政 缺少全人照護思考

累積了10幾年的長照醫養經驗，近期卸任北市聯醫總院長，重返台大醫學院教職，黃勝堅語重心長地點破體系盲點：「整合過程中的各職類人員，各自有盲點和難以改變之處，只想做自己專業的部分，是醫養結合最大的絆腳石」。中央政府先前推出長照1.0，認為其與醫療分成兩塊，但他強調「失能、弱勢、老化，不可能用社政、衛政來切割生命，應該回歸源頭，進行全人照顧跟整合」。

長照2.0也有盲點。黃勝堅指出，長照提供「服務項目」，沒有提供「照顧人」；長照個管師是在管「資料」，不是在管「人」；醫院體系在看病，也沒有在照顧人。大家都在提供「技能」，沒有以家庭為中心的角度思考做到全人整合照護。

黃勝堅估計，所有失能者需要醫養整合的人口，往往健康狀況背景複雜，應該有50％以上；其中涵蓋現行長照2.0服務的30％；另有20％則包含仰賴外籍看護、採用居醫或住宿式機構，以及無法負擔服務費用的長照邊緣人。

對於這群人的照顧，他認為，往前推到健康、亞健康階段，就要植入全人整合照護觀念。醫養整合是全光譜的，「以人為本」發想整體照顧服務，要以個案為中心做Integration（整合化），完善健康預防、復能、照護到死亡，以及個案死亡後家屬的悲傷輔導。

北市第一碗石頭湯

回顧2016年8月，北市聯醫籌備第一個石頭湯，採用日本區域共生照顧的概念，首納對於資源整合熟稔的人才，接著盤點衛政、社政、民政、NGO，分別由北市聯醫中興院區、個管師、社會局通知照顧者單位、雙連基金會、衡山行善團等，結合物理治療學會、職能師、社區藥局、營養師，串起多元跨域的整合服務。

北市聯醫於2016年籌備第一個石頭湯。（圖片來源／北市聯醫長照中心主任翁瑞萱）

憶及草創期的篳路藍縷，個案很難相信有護理師主動來訪，甚至還會帶醫院院長親訪，常被誤以為是詐騙集團。在地經營半年後，辛苦才有了回報，8年沒出門或關在2樓15年不出來的長輩終於願意外出，小吃攤老闆也把照護團隊在社區穿梭忙碌的付出看在眼裡，讓他們十分感動。

「石頭湯是一定要做的，連日本都來台北學！」黃勝堅說，個案參與石頭湯後省下的健保費，一年多達10萬元，比人均健保費2萬3千元還高，更省下通勤看病、急診、住院費，節省很多社會成本。推廣一段時間後他們發現，由具備醫療背景的單位來承擔會比較容易執行，純社福背景對醫療不熟，不利於整合團隊。

協助A個管師 提升質、減輕量

此外，黃勝堅感嘆，目前台灣個管師還不到位，醫院的社區醫學工作多由護理師執行，儘管專業技術沒有問題，但缺少社區關係和生活經驗，難以跟社區連結。比如大同區石頭湯其中一個社區有4位個管師，由3位護理師和1位社工師組成，服務時穿著聯醫背心，還曾被質疑「詐騙集團還要穿制服？」後來，黃勝堅必須懇請具有深厚社區關係的里長幫忙，挨家挨戶引介有需求的社區居民，醫院才能進得了社區解決問題。

「落地服務」是社區醫養的要項，黃勝堅強調，A單位要設立社區的「前進據點」，必須強化與社區的連結，個管師不能只有在辦公室作業，不是只有負責派案派人，卻始終與社區保持距離，無法瞭解民眾需求。為深化個管師投入社區的質量，黃勝堅以經驗分析，1位個管師大概只能負責30到35位個案，服務品質較理想，現在的服務量顯然都過多了，難以兼顧民眾的服務需求。

「落地服務」要強化和社區的連結。（圖片來源／北市聯醫長照中心主任翁瑞萱）

肯定醫養整合是未來的長期性目標，黃勝堅建議，政策回歸以人為本的整合，把中央和地方各自想法落地實行，自然就會訂出對的KPI。

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