打造在地完整的醫養整合照護體系，永和耕莘醫院推出5大特色團隊，為地方長輩量身訂製健康管理方案。永和耕莘醫院院長鄒繼群醫師分享道，醫院推行Case by Case照護團隊已有3、4年之久，這個點子，是他與台大就學時期的同窗好友－北市聯醫前總院長黃勝堅一起討論的。黃勝堅在推動居家醫療的過程中，發現了很多醫養銜接不足的問題，因此與鄒繼群共商解決之道。

三大目標：健康老化、活躍老化、在地老化

為了推出適合在地長輩的健康管理服務，鄒繼群觀察到，永和其實是一個密集的社區，長輩的比例比台北市很多地方都還高。因此永和耕莘醫院訂立「健康老化、活躍老化、在地老化」三大目標，並逐一發展詳細服務項目。

健康老化

鄒繼群說明，健康老化要注意的項目不只是血壓、膽固醇、三酸甘油酯、血糖等，而是全方位的數據指標。永耕有預防延緩跟失能失智的團隊在社區進行，也開始推行銀髮健身俱樂部，把長輩也拉來健身，並且跟很多地方的里長一起成立「健康守護站」，目前有20幾個。

長輩的身體狀況一定是動態調整，7、80歲的老人家不可能永遠都維持健康，難免會有急性病況，比如跌倒、感染、憂鬱等常見疾病。鄒繼群舉例，有老人家泌尿感染，治好了之後返家，卻變成不會走路了，原來是因為住院臥床3週後，整個肌肉都萎縮了。因此永耕有一個急性期照護團隊，目標是讓長輩回家、回到社區。

活躍老化

「活躍老化最重要的，是關注老人家功能的衰退，」鄒繼群表示，現在重視整合性全方位的功能，利用Icope（預防及延緩失能的長者功能評估服務Integrated Care for Older People）去了解長輩是不是認知功能有問題，或行動、聽力、視力有問題，才會都關在家裡不外出活動。關在家裡最大的2個問題，第一身體會衰弱，第二大腦會失智。

活躍老化就是要全方位解決這些問題，利用健康守護站讓里民了解健康的重要性，從事一些簡單的身體量測和衛教、醫學演講。健康守護站最重要的是跟里內志工合作，這些志工多半是高齡者，鼓勵他們來參與志工，一起為里民健康打拚，可以說是另類老老照顧。

鄒繼群強調，利用健康守護站給年紀大的老人家一個舞台，讓這些長輩變成志工，他們就會有一個生活目標。整個醫護團隊、社工師會定期去健康守護站探查，也定期有很多講座，都是活躍老化的一種形式；此外醫院也成立了一些長輩社團，讓他們有場地可以聚會活動。

在地老化

提到在地老化，鄒繼群說，長輩在這邊活了一輩子，從生到老到終都在這邊，但有些長輩的兒女在外縣市工作，長輩老了需要被照顧，老人家就被迫搬到其他縣市，導致他們在這邊相處一輩子的鄰居跟好友都會斷了聯繫；到了陌生的地方，老人家每天被關在房子裡，只有電視機陪伴，生活型態很不健康。

思及此，永和耕莘於是構思在地老化如何發展，團隊想到長輩也許開始失智失能，居家照護延緩失智 的功能就變得很重要，而居家醫療、居家護理、居家安寧照顧長輩從生到終，希望長輩都在這個社區健康平安度過人生。

「順著健康老化、活躍老化、在地老化這3個目標走完一圈，就會發現，其實大部分老人家的問題，永和耕莘都可以替他們解決。」鄒繼群指出，醫院團隊設想讓老人家在地走完健康、亞健康等身體階段，完整生老終死的生命歷程，過程中醫院提供很多服務，並每個目標之間互相串搭起來。

醫院團隊陪長輩進行促進健康認知活動。（圖片來源／永和耕莘醫院）

連續性照護5大團隊

鄒繼群表示，服務應該要有連續性，比如中風病人治好後，要由原本的團隊接續服務。永和耕莘現有5大團隊，這針對社區長輩提供連續性照護，每週全部團隊都一起開會，直接針對個案開討論會，Case by Case做討論。

除了5大團隊之外，另外也請居家安寧、社工師等專家來參加，有時候會遇到個案有經濟上的問題、家庭照顧的問題，就一起都幫他們解決。有時候遇到個案家庭問題真的很複雜，如果不去協助，個案的照護就會卡關，所以團隊進行討論時，還會有很多火花擦出來，彼此間也學習到很多自己專長以外的領域。

每週5大團隊的討論會，一場大約30人，與會者都是領導人。比如居服會有1至2位參加，復健科1至2位參加，護理長、內科、外科、骨科代表專科護理師或醫師來參加，再加藥師、營養師等一起開會。流程的問題也可以討論，但主要聚焦於個案討論，而定期討論會目前已進行3、4年以上。

ACE團隊

第1個是醫療照護團隊，這幾年永和耕莘把醫療照護團隊變成ACE（The Acute Care for Elders）團隊，目標就是4Ms。ACE團隊主要參加者，是個樓層護理長、各專科護理師代表跟個管師。

鄒繼群解釋，長輩住院跟中年人住院情形完全不同，而在永和耕莘住院的病人，有超過6成以上都是65歲以上的老人家。在還沒有執行團隊照護前，有遇過中風長輩住院30天治療，神經科醫師診斷中風恢復差不多了，但長輩卻失能了；主治醫師認為返家後的復健是家屬該做的事，但家屬也不知道輔具要去哪裡買、後續該怎做。

在ACE團隊運作下，復健科會評估住院後的老人家雙腿無力到什麼程度。如果不盡早開始做復健，等一個月急性症狀病好之後，長輩已經走不了路，因為肌肉流失只要3週不動，就回不去了，接下來只能臥床，所以復健科團隊常去醫院裡面巡視。

針對住院病人，藥師觀察到長輩一共吃12種藥，團隊會討論有沒有需要吃這麼多種，最後藥可能減為剩5種，醫院會標明清楚用藥處方，等長輩出院後再交給診所。團隊裡包含醫師、藥師、護理會討論其實只要5種藥就夠了，有的藥還會互相衝突。

PAC團隊

第2個PAC團隊，鄒繼群說明，很多中風病人住院滿30天要出院時，其實是坐輪椅的，還可能插著鼻胃管；經過PAC 1至2個月，很多老人家都能自己吃飯、拄著枴杖走路，顯見PAC的重要性。目前還要往前去發展居家PAC。

PAC團隊成員大約10幾位，包含護理師、3至4位專任復健師、3位語言治療師、營養師等。比如醫院內現在推動無管人生，語言治療師要推動拔管，這件事當中的營養師角色就很重要，不能因為拔管就造成營養不良；餐食也分類成好幾級，營養師要配合調製食物。

家醫科醫師推廣地中海飲食。（圖片來源／永和耕莘醫院）

居家照護團隊

第3個居家團隊，著重於長輩出院回家後會面臨的照護問題。鄒繼群提到，我國生活照顧跟復能歸屬於長照2.0的居家服務，而居家醫療則屬於醫療健保，「我們不懂，人為什麼要這樣切割成2塊？」以往因為這個區分，大家一起討論的時候，常常各做各的，但人就是一個完整的人，應該整合討論。

包含居家醫療、居家護理、居家安寧、居家服務、居家復能、居家營養、居家藥師等，全部駐進團隊，稱之為居家團隊。這個團隊跟急性醫療團隊需要良好的事前溝通，否則有些居家團隊是第一次在個案家見到被照顧者本人，但事前都不了解這個病人就到人家家裡去，也不了解病人家屬，照護難以發揮完整功效。

鄒繼群表示，居家團隊的人數很龐大，來參加會議的都是領導人，比如居服員的督導、居家復能團隊的復健科主管，也包含負責開復健菜單的有A個管。

健康、亞健康團隊

第4個團隊是健康、亞健康團隊，鄒繼群表示，很多病人經過急性病症的治療之後，會慢慢恢復到亞健康，要使其繼續進步到健康，這個團隊就很重要，整個預防延緩失能失智的團隊都很重要。在社區做失智失能延緩的團隊，指導員有98位，他們要去上課做專門的訓練；這些指導員是復健師、護理師、社工師等，在自己本業之餘來擔任訓練師，這些指導員也都有參與健康守護站。

失智共照中心

第5個團隊是失智共照中心，跟全國推行的目標一致，醫院希望趁早期把輕度失智長輩抓出來，後續執行預防跟延緩。失智共照團隊的成員組成簡單，有個管師、神經科醫師、神經科檢查師、社工師，共約6至8人。

鄒繼群坦言，基本上輕度長輩對於要去掛神經內科或失智門診，都排斥的不得了，會不斷辯駁「我哪有失智？我沒有！可是家人明明覺得怪怪的」，所以這一塊就需要很多學問。一旦醫院檢測後，確定長輩是輕度失智，就會開始利用失智據點等措施介入，「但怎麼讓他們來參與才是問題。」

醫院現在跟一家科技公司合作，發展科技小遊戲，能測驗出一些狀況風險，就可以說服長輩跟家人到醫院就醫。醫院的檢查設計成一站式，只要來一趟，所有檢驗都能完成。確診失智者就交給個管中心負責，個管師會開始關懷、介入，把長輩從家裡帶出來。

長輩使用銀髮健身器材。（圖片來源／永和耕莘醫院）

全人照顧完善在地老化

回顧初期，居家護理照顧的病人，因為什麼症狀來住院，急性醫療的護理師一開始可能什麼都不知道；等到打電話給病人家屬，詢問要幫病人安排檢查，家屬才說病人已經住到醫院去了，表現不夠專業。鄒繼群強調，居家團隊應該要很了解個案的狀況，老人家的身體很容易有突發病況，團隊要了解他在醫院後續會有什麼需求變化，居家團隊要跟醫療團隊溝通合作，才不會流於處理問題表面。

藉著5大團隊一起討論，社區長輩從健康、亞健康、失能、失智到安寧，這永和耕莘都有信心照顧好。團隊討論有共識，可以去執行。鄒繼群說，醫院去發展社區健康、亞健康，表面上看起來沒什麼賺錢，好像是衛生所或公立醫院在做的事，「其實機構要永續發展，就是要做這些經營。」盡管表面上看起來利潤不多，但整個社區民眾藉由醫養照護跟醫院緊緊拉在一起，才能完善在地老化。

永和耕莘醫院院長鄒繼群。（圖片來源／永和耕莘醫院）

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