文／呂郁芳　專業居家護理所負責人

為了因應人口老化，我國自2007年開始推出長照1.0長期照顧政策，2017年發展為長照2.0政策，其最大的不同在於以人為中心的「社區整合照顧服務」(衛生福利部，2016)，由專業人員到社區或家中進行需求評估，提供跨專業整合服務及資源連結，主要核心人物是個案管理員。在護理的養成教育裡，護理師不僅只執行疾病衛教、照顧技巧的指導，同時也具備個案評估、計畫擬定、服務的提供及跨專業間的溝通與協調的能力。

以筆者擔任社區整合型照護之個案管理員為例，分享一位個案的照顧經驗：85歲的女性失智症退化長者，由87歲的先生照顧，屬於典型的老老照顧。第一次家訪時，發現個案因為下肢退化無法上到2樓房間，僅能安置在1樓沙發上，尿液已滲漏到尿布外且尾骶骨出現10×9cm的壓傷，案夫白天要上班，只能利用中午回來幫個案換尿布及餵食牛奶。筆者在完成個案生理狀況及需求評估後，除了照會居家服務做日常生活照顧以緩解案夫照顧壓力；也會診居家護理師及復健師協助傷口照護及肢體復能計畫;更連結基金會借用電動床裝設於1樓，以解決個案因無法躺平而導致的關節僵硬及攣縮；及社會局社工員協助取得低收補助降低案家的經濟壓力。

經過半年的照護及追蹤，個案尾骶骨傷口已癒合，且在居服員的協助下，可坐輪椅及自行用奶瓶進食牛奶。由以上的照顧過程中，居家護理師發揮其獨特功能，透過專業評估、訂定適切的照護計畫，並透過團隊及外部資源運用，有效完成了個案的整合照顧。

在長照2.0的發展規劃中，我們看見了許多護理專業可發揮的角色及功能，而個案管理員是最能發揮護理師獨特功能的角色之一。在政府的政策支持下，護理師需要不斷的充實長照服務知識和技能，如輔具的運用、資源的連結及了解政策的走向等，始能提供符合個案需求的多元服務，真正做好社區整合型照顧服務。這是護理師在社區整合型照顧中個案管理員的角色與契機，相信也將為台灣的長期照顧帶來整體發展的可近性及可行性。

作者呂郁芳為專業居家護理所負責人

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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