滿頭白髮的張奶奶推著輪椅過來，很熱情地跟我打招呼，問她最近為什麼特別有精神？她說，剛入住時心情很不好，雖然大家都對她很好，但就是提不起勁，覺得自己沒人關心了！直到有一天中午，偶然聽到照顧服務員在講電話，拜託等一下要來上班的同事，買一罐豆腐乳進來，買進來之後，照服員趕緊把午餐拿出來，再夾了一塊豆腐乳給她，說：「阿嬤，妳看看合不合胃口，只能吃一塊喔，不然會太鹹！」她才知道，因為她最近食慾不振，照服員擔心她體力愈來愈差，想起曾聽她講過吃飯習慣配豆腐乳，所以趕緊拜託同事買進來，照服員居然還記得這件事，讓她感動了好久！「人家都這麼關心了，自己也要提起精神一下。」她說。
從機構經營者的觀點來看，職員們重視長輩的需求，在細微處發現期待，然後想辦法去幫他們實踐，這是自立支援以人為本的內涵。當這樣的細緻服務形成整體的氛圍時，自立支援的機構就可以說是成功了。但在管理上，要怎麼實踐呢？
首先要建立的共識就是少說「不可以」。以前面的例子來說，張奶奶吃太鹹，可能會導致血壓或是其他身體的不適，因此要控制飲食，但如果她都吃不下呢？哪一個影響比較嚴重？比較要迫切面對的是那一個問題？當管理者面對照顧的抉擇，有時候要先拋去數字、指標，用價值與感受來決斷，先讓她願意吃，之後再來逐步溝通，建立飲食共識，並且相信她有能力可以做出最適當的決定，掌握自己的意志，這是「充權」的精神，也是「賦權」的過程。
對工作人員來說，照顧的目標要朝向「如何才可以」的方向發展，張奶奶總不能一直吃得太鹹，造成身體不適，照顧的策略可以採取整體健康管理的方式，各項專業一起進來協助：營養師在其他食物進行調整，控制整體的攝取量；照顧者鼓勵她多運動、多喝水，增加代謝率，以及找比較不鹹的豆腐乳；治療師設計可以讓他輕鬆運動的方式，透過整體照顧方針的調整，幫助她能夠盡可能繼續過著本來的生活。
這樣的需求由誰來提出呢？應該是每一個人都有責任發現長輩的需求，當然，更重要的是現場的照顧服務員，提出張奶奶的照顧需求，其他的專業者一起支援協助達成。這種全體一起幫長輩實踐期待的經驗多了，整體的氣氛就會形成；相反的，如果長輩或照服員提出了需求，得到的回應是「不可以」時，這些改變就很難發生。
有一天中午，我看到年輕的照服員騎車從外面回來，手上拎著陽春麵和水餃，她說是要給長輩吃的，因為一位剛入住的94歲失智症爺爺說不想吃飯，只要吃麵食，而廚房沒有辦法立即準備出來，所以她就趕緊跟其他同事交代一下，騎車去外面買回來，而她們覺得這是一件很自然的事。
不同的管理視角，對這樣的照顧過程會產生不同的見解，重視SOP的過程式管理模式，從流程、指標檢討，考量衛生、感控、營養以及規定時，可能會認為這樣違反許多規章，可是我們也都知道，這種精神不僅是要被肯定的，這模式也可能是另一種更好的生活照顧策略，管理者如果難以決斷，無法打開管理視野，可能就會採取一邊處罰、一邊肯定的犬儒作法，自主自發的照顧價值，就很難出現。
對管理者而言，建立自己的照顧價值信仰，並進而形成管理模式是很重要的。在比利時，有「人性尊嚴實驗室」的設計，理解好的照顧與不好的照顧之細微不同；日本也發展了「ZIZIBABA」體驗營，實地參與體驗，知道照顧要做與不能做的事。我們自從2014年在台灣開始進行實證與導入輔導，發現管理者若親身參與過「ZIZIBABA」體驗營，之後導入的成功率可以超過7成，如果只是派基層職員來參加的，當輔導期結束後，持續願意感改善的機構，大約只剩下3成。這麼大的落差，就是管理者是否有與照顧現場的長輩、照顧服務員有同體共存的感受。