善終照顧是人生最後一份愛的禮物，也是長期照顧最後一哩路。如何建立以人為本的照顧服務模式，讓長期照顧與安寧療護無縫銜接？從預防、衰老、失能失智到臨終照顧，完整拼接連續照顧的服務版圖？本期封面故事透過政策、醫療、居家和機構照護等不同面向訪問，探討政策制度的瓶頸痛點與解方，以及多元服務案例的用心與突破，從日本的服務模式，思考台灣未來發展。面對超高齡社會和死亡海嘯來臨之際，不論是在居家或住宿機構的長輩都能得到完善的照顧，生死兩相安，陪伴走完人生最後路途。

接續上篇：長照與安寧-長照的最後一哩路  善終照顧的困境與突破(上)

長照系統與醫療服務缺乏整合

長照2.0政策目前補助的居家服務，並沒有直接提供安寧照護，只有提供臨終照顧服務加給（臨終當天及前後一日的居服加成計費），長期研究長照體制的陽明交通大學衛生福利研究所教授李玉春表示，長照有透過醫師意見書，推廣預立醫療照護諮商與決定（ACP&AD），但安寧療護屬於健保醫療給付項目，目前醫療與長照兩套制度並沒有完善的統整，但整合性照顧必須做到體制接軌和專業組織間銜接溝通。

陽明交通大學衛生福利研究所教授李玉春

李玉春指出，民眾對安寧的認知是影響安寧使用的關鍵因素，但除了民眾外，即便是醫護人員、出院準備、照專及個案管理師 ( 類似照顧經理人角色 ) 對安寧照護的認知落差也很大，未必都能有效說服病人銜接安寧或其他長照服務。

給付制度設計也影響安寧療護的推動，李玉春說，健保目前採「論量計酬」，在醫院或診所看門診，相對居家醫療可服務更多個案，收益較高，因此較缺乏誘因到家裡訪視長照病人，遑論提供臨終病人的安寧照護。若支付制度改變，採用論人或價值基礎支付，可能改變醫療行為，積極鼓勵安寧。

他建議，未來若能推動長照保險，由健保署統籌管理醫療與長照，將更有動機調高出院準備、居家醫療與居家安寧等支付標準，甚至提供嚴重失能個案免費預立醫療照護諮商與決定，讓出院或社區個案能更緊密與妥善銜接醫療、長照，甚至安寧服務。此外，若能強化照管專員 / 個案管理師，甚至提供服務的醫護人員、照顧服務員等對安寧的識能，除可研擬更符合人性與家庭需要的照顧計畫外，也能提升安寧照護，更有效率的使用資源。

以減少就醫方案鼓勵機構安寧

居家安寧對很多家庭是照顧上挑戰，加上少子化後，長照機構是不少長輩的第二個家，有專門照顧人力，但機構安寧面對困境不少，推動上不易。台南市老吾老養護中心主任謝菊英曾在安寧照顧基金會會訊中分享 ，機構安寧面對的各項挑戰，除照顧臨終長者人力負擔重，讓工作人員備感壓力。加上多數人對死亡都會感到害怕或不安，員工對遺體處理常懷恐懼，且機構需有暫放遺體專屬空間，運送遺體的動線設計須顧及隱密，避免影響住民。

他並指出，機構安寧最讓機構視為畏途的原因是許多長者在機構內死亡，家屬一來就先指責機構失職，未適時將長者送醫急救，讓機構及工作人員備感委曲，必須與家屬事先溝通達成安寧照顧共識才能推動。

機構安寧召開家庭會議目前沒有健保給付。（圖片來源／板橋榮家）

安寧照顧基金會從2013年起，就結合住宿機構共同合作，安寧照顧基金會執行長林怡吟坦言，機構安寧沒有誘因很難推動，目前選擇與有高度意願的機構合作。只要有心想做安寧的機構，基金會都會盡力協助，包括人員培訓與機構動線規劃等，讓住民安心在機構善終。

安寧照顧基金會執行長林怡吟

政府也了解機構安寧重要，長照司目前搭配「減少照護機構住民至醫療機構就醫方案」，獎勵照護機構推動安寧療護，機構培訓專責人員可獲補助，一年2人次共1萬元，機構內住民接受安寧照護，每位住民5000元補助機構。然而，業界普遍反映獎勵誘因不大，目前成效並不顯著。

善終照護是未來趨勢，也是需要普及推廣的跨專業照顧服務。如何照顧到最後，建立以人為本的照顧模式，考驗長照和安寧制度的銜接，同時創造更多創新的照顧服務。走向生命終末，可以擁有自主尊嚴，可以得到舒緩照顧，可以維持生命品質，讓長照安寧不是遙不可及的夢想。

安寧照顧基金會新方案-全台5大醫院串聯機構　分區推動長照安寧模式

為推廣長照機構提供安寧療護，安寧照顧基金會「醫療暨教研委員會」主委王英偉醫師表示，安寧照顧基金會今年嘗試推動長照安寧的新模式，透過與北中南3區及澎湖共5家醫院簽約，希望每家醫院至少與3至6家機構合作，推動長照安寧，並不斷複製同樣模式，推展安寧療護到全台各地長照機構。

「老人家住機構，機構也是他們的家，但要推機構安寧卻有困難。」王英偉表示，早從十幾年起，基金會就開始以工作坊方式推動長照安寧，但機構無法單獨直接面對病人及家屬。長照機構要推安寧。最重要一定要有後援醫院，完整提供教育資源與評估方式等協助。安寧照顧基金會今年推動長照安寧方案，先在各區選擇核心醫院合作，北區是臺北醫學大學附設醫院，中區是中山醫學大學附設醫院與台中潭子慈濟醫院，南區為高雄醫學大學附設中和紀念醫院，離島地區則為衛生福利部澎湖醫院。每一核心醫院暫輔導3至6家長照機構，基金會提供初步發展經費給醫院，協助推動長照安寧方案。

安寧照顧基金會提供安寧教育訓練。(圖片來源/林怡吟)

如何全面推動機構安寧？曾任國民健康署署長的王英偉表示，政府人力資源有限，民間和學界有責任建構未來可以實踐的模式，並且估算成本，提供客觀分析，提供政策參考，這樣才能落實。

 

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