困難會造成阻力，卻非不能克服；在此分享多年來在養護機構照顧長者臨終的經驗，希望提供更多有心投入安寧的老人養護機構參考，期望早日看到機構安寧照顧普及。

推動長照機構的安寧照顧或臨終關懷，讓不能在家安養的長者也能享有善終的權利，這是推動「長照安寧」的初衷。感謝台灣安寧照顧基金會，幾年前即著眼於此，透過基金會安排，也曾至各地演講，分享機構內推動安寧照顧的經驗；不過，幾年下來，國內養護機構對安寧的普及仍屬有限，究其原因，當然軟硬體各種資源不足及觀念等因素，都是推行起來困難重重的原因。

我所服務的老吾老養護中心於民國71年成立，當時收容照顧15位貧困無依無靠、臨終的長者，均由修女們一手照顧長者，直至死亡，甚至身後事也全部包辦；在「老吾老」甚至有一進行遺體護理的專門房間，對照國內現況，可謂十分先進。如今養護大樓已有79床，我們仍秉持「老吾老」的精神，讓長者依其所願，可選擇在機構內走完人生最後一程，由院方為沒有兒女的長者包辦後事。

床邊關懷，帶給臨終長輩最後一哩路上的溫暖。（圖片提供／謝菊英）

照顧臨終長者 人力負擔重

從事臨終照顧必須了解：長者在瀕死過程中，感覺、知覺會改變，循環、呼吸、泌尿與骨骼系統亦會隨之變化，需適時提供舒適性照顧，如協助翻身、舒適擺位、身體按摩、提供乾燥、舒適的被褥衣服、身體與口腔的清潔等，這些照顧都必須增加人力負擔。當長者出現呼吸功能衰弱、導致血氧下降時，即意味已接近死亡；這時連繫家屬，家屬因各種因素無法立即抵達機構，通常會要求我們儘可能提供較高濃度的氧氣以維持生命，直至他們趕到。這樣的要求常使得臨終的長者陷於不舒適狀況，因為高濃度氧氣常造成呼吸更不順暢，而機構工作人員為了達成家屬心願，不僅須疲於奔命、不斷補充氧氣，也要再三確認長者是否斷氣，讓工作人員備感壓力。

解決這個困境最好的方法是，建議有長者在機構臨終，家屬應在那段時間儘可能隨側服侍與陪伴，不僅可撫慰長者的心靈，也能有效分攤工作人員的負擔與壓力。

員工對遺體處理常懷恐懼

其次，相信多數人對死亡都會感到害怕或不安，若死亡發生在白天，通常白班人力較充足，包括護理、照員、社工等工作團隊都會支援、協助，也可分攤工作人員面對死亡的壓力。不過，若長者在夜間過世，由於照顧人力單薄，護士與照護員都需負責遺體清理，如協助拔除鼻胃管、尿管、更換衣物等，若獨力在夜間處理遺體，往往令工作人員膽怯。

流動率高 訓練安寧照顧人員不易

護理人員負責照顧臨終長者，事前一定要經過專門的瀕臨死亡症狀護理、疼痛控制等訓練，照顧服務人員亦需接受舒適照顧訓練，社工則須透過訓練，了解「四道人生」真諦，並學習輔導家屬向長者道謝、道歉、道愛、道別。機構內的員工必須在照顧老人有一、二年經驗後，才能進一步接受這些安寧照顧特殊技巧的訓練。然而，長照機構的員工事繁壓力大、少成就感，因而流動率高；除非工作人員有主動意願投入臨終關懷服務，管理階層很難以指派方式要求，因此，要養成安寧照顧人才並不容易。故機構應要求主任、督導、護理長、社工組長等資深人員，優先接受安寧照顧訓練，並以身作則，帶領資淺工作人員一起照顧臨終長者，較能推動長照安寧。

合作醫院當後援  居家護理師可幫大忙
 

由合作醫院委派居家安寧護理師，到機構協助執行安寧療護。（圖片提供／謝菊英）

在機構內推行安寧照顧，最重要的是有合作醫院作為後援；安寧醫師或居家護理師可以定期到機構探訪長者，長者在臨終前或罹癌末期，症狀變化多，工作人員照護往往需諮詢安寧護理師，以提供適當的護理。若長者需緊急就醫，也可請居家安寧護理師安排入住安寧病房，而不用到急診處等候床位。

目前八大非癌症末期疾病已納入緩和安寧療護健保給付範圍，機構亦可請安寧醫師評估，申請安寧療護給付。但，對位於偏遠地區的機構而言，地緣上若無法找到合作醫院為後盾，要突破這個瓶頸就更顯困難了。

長者臨終時環境很重要，關係整個安寧照顧品質，一般希望能提供安靜、光線柔和的獨立空間，例如單人房，便可依長者信仰播放宗教音樂，如天主教或基督教徒播放聖樂、佛教徒長者喜歡唸佛號，都可不受干擾，讓長者得到心靈的撫慰，家屬亦可在這樣的環境，沒有壓力地與長者進行私密的對話，也不致讓同房的長者因目睹室友臨終，而感到害怕和傷感。

需有暫放遺體專屬空間

一般長者過世，若房間還有其他住民，機構應迅速地立即移開遺體到暫時安放的專屬空間，直到家屬趕到、決定遺體處置方式或是等候殯葬業者接走遺體。

在暫放遺體房間內，可以按照亡者信仰播放宗教音樂；佛教徒一般有為亡者誦唸佛經或他人助唸習俗，家屬、親友或宗教師都可在房間內誦經或唸佛號，家屬亦可利用此一較隱私的空間，與亡者告別或表達情緒，而不必擔心影響他人。

長者過世後，搬運遺體的動線設計須顧及隱密，最好不經過其他住民房間，以免影響及其他住民情緒。「老吾老」當初建院設計時，修女們就在東側蓋了安放遺體的專門房間，並有專屬護送遺體的電梯，可完全不經過其他房間，直接將遺體運送到一樓，再由救護車在電梯口等候。

機構須提供獨立空間，讓家屬與往生者好好道別。（圖片提供／謝菊英）

驗屍、開立證明 機構困擾

很多機構不願意長者在機構死亡，其關鍵因素之一是怕帶來開立死亡證明的困擾。若長者在機構內因自然疾病或衰敗死亡，可由機構通報衛生局，請他們派醫師前來驗屍後開立死亡證明；若機構平日備有齊全就醫紀錄，一般開立死亡證書並不困難；最怕遇週末或國定假日，若醫師不能及時趕至，通常機構可以跟衛生局商量，先將遺體送至殯儀館，等上班時間再安排醫師前往驗屍，否則，遺體存放將十分棘手。

擔心被告 須確認DNR簽署

最讓機構視為畏途的原因還有：許多長者在機構內死亡，家屬一來就先指責機構失職，未適時將長者送醫急救，讓機構及工作人員備感委曲。為了避免這些棘手的問題發生，機構通常在長者入住之初，即須清楚瞭解長者或家屬對DNR（不施行心肺復甦術）的意願；若長者或家屬不願意簽署DNR，則建議長者不要選擇在機構內臨終，最好送醫，在醫院往生。但，經驗告訴我們，即使長者或家屬簽署了DNR，病人瀕臨死亡時，仍應再詢問家屬，確認其長者在機構內臨終往生的意願。
 

和長輩談心，可以多了解他們對善終的想法。（圖片提供／謝菊英）

結語

截至目前，提供臨終照顧的長照機構並不多見，機構的理念與考量、機構住民和家屬的觀感等，在在影響老人在機構或醫院臨終的決定。長者在瀕死階段，需要溫馨、舒適與陪伴，若機構能提供良好的臨終照顧環境，並由家屬陪伴、關懷，才能達到長者善終、生死兩相安的境界。

（本文獲安寧照顧基金會授權刊登，原文：【長照安寧】終極挑戰特別多）

（文章反映作者意見，不代表媒體立場）

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