隱身於台北市中心大安區辦公大樓裡，沒有招牌的「行一診所」，是全台少數不收門診、以24小時全時段執行在宅醫療的診所，只到家中為有多重疾病、失能等級高的患者看診，提供臨終整合性療護。

關注非癌症安寧個案

行一診所前身是「台北都蘭診所」，2019年設立時，即以癌症與非癌症安寧患者（如失智症、衰弱、肝硬化、心臟衰竭等）為照護對象，其中非癌症個案佔7成，所長張凱評醫師指出，目前醫療院所多以癌症臨終醫護為主，但非癌症患者的病程時間長、病況不確定性高，不像癌症到最後的進程是可以預期的，因此需要更多的醫療照護與陪伴個案家庭的過程，「我們要扮演的是案家最後一個家庭醫師的角色，提供有幸福感及尊嚴感的照護」。

行一診所所長張凱評

行一的服務範圍是以診所為中心，車程約15分鐘為收案對象，張凱評表示，民眾對在宅醫療的觀念逐步提升，目前診所同時間照護約60名患者，有超過一半是自行申請，30%由醫院轉接，17%由長照相關單位介紹。

現今診所提供的醫護服務有：在宅門診、在宅急診、在宅住院、在宅急性後期照顧與在宅安寧緩和醫療（見表）。張凱評指出，目前台灣的在宅醫療多只做到在宅門診和在宅安寧緩和醫療，遇到患者有急症時，還是往醫院送。但在行一，他們角色會很多變，患者在急性變化期的時候，他們是給予意見指導的角色，提供醫療處置式、建議及資源連結，患者在穩定期及臨終時，又是扮演陪伴支持者的角色，以提升患者生活品質為要。

醫護過程中，要與案家充分溝通，了解整個家庭的想法與照護能力，以及當事人的價值觀，彼此建位信任感，才能擬出合宜照護計畫。然而陪伴的過程還是有很多不確定性，「不完美的我們，希望在每一個當下，盡力為長輩做出最好的決定。」張凱評說。

以案家為核心形成3層照護網

提供整合性的照護，是依據各別家庭的需求，連結許多資源形成合作團隊，因此，行一以個案家庭為核心，形成3層照護網，最接近核心的第一層是由行一診所3位人員所組成的鐵三角，各自具有醫療、護理、長照等背景及資源連結能力，提供案家即時的醫療處置及照護協助。第二層是共同訪視案家的人員，例如長照單位中的個管師、居服員、物理治療師、語言治療師、呼吸治療師、營養師等，參與人員也會跟案家成立LINE群組，方便溝通，因應個案狀況調整照護模式。第三層則是由行一診所連結其他資源，如醫院、長照機構、社福等單位，以提供案家更完整的服務。

照護過程中，要與案家充分溝通，了解整個家庭的想法與照護能力。（圖片來源／行一診所）

張凱評24小時提供不受時間、空間限制，現場醫療與遠距醫療的服務，連確診新冠肺炎，發燒隔離期間，都還持續用LINE及電話與案家連繫。以創新的模式執行在宅醫療近4年來，陪伴超過100個案家，在醫療及健保制度不完備下，遭遇許多挑戰，「過程中我也曾想放棄。」張凱評坦言，「但這是個旅程，很辛苦，也有禮物，讓我對生命有所省思。」

提升患者生活品質　讓日子多一點生命

張凱評所說的「禮物」，是照護過程中，學會傾聽患者身體的聲音及反應，還原身體本來的面目；其次是發現生命走到最後，最重要的是要有「幽默感」，不少患者在生命末期時，還能跟你「練肖話」。這些是得不施加過多醫療處置，給予舒適照護，提升患者生活品質時，才有機會展現。「與其讓生命多一點日子，不如讓日子多一點生命。」他說。

想到因應高齡化，台灣社區未來的醫療和照護模式，在宅醫療值得深耕，成為社區醫療照護的守護者，張凱評堅定走上這條路。陪伴家庭的過程，看到病患和家屬從面對臨終的不安到擔憂消失，展現笑容，甚至得到許多暖心回饋。即使辛苦，他還是加滿活力繼續奔走，承諾照顧好每個托付的病家，也讓台灣的安寧善終多了不一樣選擇。

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