隨著人口高齡化，年長者的醫療、照護需求已成為民眾必須面對的課題。台灣醫療技術先進、資源豐厚，但對於行動不便的失能者來說，台灣許多無電梯公寓、透天厝猶如牢籠，就醫如同翻山越嶺般辛苦，更遑論在偏鄉地區，就醫之路更是遙不可及。
為了解決就醫困難，台灣在宅醫療學會正努力串聯大型醫院、地方診所與社區的醫療照護資源，除了舒緩就醫困境，跨專業團隊的介入，也能協助病患在自家裡做好慢性病管理、享有舒服的日常生活。
「先前有個案因為失智，會不停將身上的鼻胃管拔除，家人無能為力只好將其五花大綁。」台灣在宅醫療學會祕書長張凱評舉例說，團隊先全面評估個案狀況，營養師、護理師等分別給予專業建議，如營養均衡、容易吞嚥防嗆咳的飲食指導；再搭配長照體系的照服員給予家屬合適的照護支持與協助；而醫師、護理師、個管師常常得扮演連結者的角色，發揮整合功能。
頻繁回診也是失能長輩的日常，如何銜接醫院與居家生活的照顧，在宅醫療也能發揮重要功能。「門診跟在宅可以互補，」張凱評認為，門診、出院後都終究要回歸日常生活，若有在宅醫療團隊持續掌握病況，病者不須出門複診就能有連續性的照顧，加上線上溝通或是到宅訪視得到即時、個人化的醫療建議，還有全時段照顧，特別是多重慢性病患者，必須考量疾病與生活狀態、家庭照顧功能的連結。
即便是嚴重個案，透過醫院共享資訊銜接共享，在宅團隊在剛出院之際密集訪視，不僅能減少再入院頻率，也能在黃金復原時期讓病人重拾生活自理能力。張凱評便曾接手過心肌梗塞的爺爺，出院後兩週，便可拔除三管（鼻胃管、導尿管、氣切管）。
未來，從醫院、診所到在宅醫療，藉由資訊共享、資源整合與互助合作，必定能提供更多長照需求者優質的連續性照顧。