面對高齡化社會發展，在宅照護需求與日俱增，針對明年即將推出的在宅住院計畫，居家護理師能在其中扮演什麼角色？社團法人台灣居家護理暨服務協會於4日舉辦會員代表大會「We Care Our Future」，討論在宅醫療政策走向與居護所及診所的合作模式。

與會者包含台灣居護暨服務協會理事長曾勤媛、護理師護士公會全國聯合會理事長紀淑靜、台灣居家醫療醫學會理事長王維昌、日本微笑基金會代表理事辻早紀、台灣居護董事長汪秋蓉、台北醫學大學榮譽教授盧美秀與國際事務處國際長周桂如、侒可傳媒執行長李正雄等人。

與會者在綜合座談中討論重症在家住院計畫方向與對策。（圖/台灣居護暨服務協會）

明年推在宅住院計畫  居護所機會無限

為減少急診及住院情形並強化各層級醫療院所進行垂直轉銜合作，在宅醫療模式轉型是重要課題。健保署自1995年起開辦居家醫療服務，2016年起更推動居家醫療照護整合計畫，截至今年6月居整計畫共納入224個團隊、3,280家機構，收案照護67,603人，明年更將執行「擴大居家醫療計畫」。

居家醫療服務開辦近30年來，幾乎半數的個案都是由進入居整計畫的居護所收案，而接下來要推動的在宅急性照護，十分貼近居護所的服務項目，假設未來在宅急性醫療交由醫院或診所收案，對全國727家居護所來說將是重大轉折。紀淑靜指出，目前重症在家住院計畫方向都還在討論階段，但他期許：「將來的專科護理師能夠走入社區，我們要有處方權，扮演主持社區所有工作的角色。」

台灣居護暨服務協會理事長曾勤媛（左）與護理師護士公會全國聯合會理事長紀淑靜合影。（圖/台灣居護暨服務協會）

紀淑靜也分析，居家護理師可以在兩個情境的在宅急症照護模式扮演關鍵角色，包含：增加在宅訪視頻率的居家醫療個案與照護機構住民的在宅急症照護團隊；以及讓醫療往地區醫院下轉的非居家醫療個案的急診經評估後返家治療。

轉型在宅醫療  居護所如何備戰？

紀淑靜強調，過去護理師以提升「Skill for nursing」較多，但大家需要打破觀念，去提升社區保健能力，包含建構社區的社會資本、評估社區健康問題和風險、規劃和執行綜合性社區照護計畫，並發展地方性的健康政策，甚至是面對不同族群的文化敏感性，都是居家護理師需要努力的方向，「未來專業學協會都要去考慮在職教育訓練等等，因為急性醫療走入社區是要經過訓練的，否則一定會被打敗。」 

此外，若要參與在宅醫療模式，居護所與診所密切合作是關鍵。紀淑靜分析，目前參與3,280家機構中，有1922家未收案，表示還有很多診所、機構雖然有執行居家醫療的能力，卻還未加入，居護應該要去跟這些單位合作。

在宅醫療模式的轉型，與過去以醫院為中心的醫療體系很大的差異，王維昌分析，在宅醫療提供的是「以人為中心」的整合性照護，強調提供個案最精確、最即時的治療，以及最重要的「Right Place」，讓醫療進入社區與住宅，整合制度、專業、資源與財務，達到預防保健、延緩失能與社區支持的作用，而護理師扮演前進社區第一線至關重要的角色。

王維昌以蘭陽家聯居家醫療照護團隊的經驗為例，說明宜蘭縣基層醫療單位與居護所的合作推動過程。蘭陽家聯由31家社區醫療群診所及3家獨立居護所共同成立，目前涵蓋2家醫院、56家基層醫療、14家居護所與3家中醫診所，執行項目包含一般居家醫療、重度居家醫療與安寧療護等，串聯起宜蘭的社區醫療綠色通道。

在蘭陽家聯推動的居家醫療體系模式中，若病人若需要從社區醫療群轉診醫院，會由診所聯繫醫院專門窗口，而若病人將出院，也有醫院與社區醫師、護理師開「出院準備會議」，讓病人可順利轉由社區醫師、居家護理師照顧。王維昌指出，這樣的模式可落實分級醫療，不僅讓病人出院後不會無所適從，也可避免浪費醫療資源。

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