文／陳虹錚 高雄醫學大學附設中和紀念醫院安寧病房、出院準備組護理長

「住到安寧病房，還能出院嗎？」「回家是很好，但是回到家沒有醫生和護理師，很沒有安全感」在安寧病房裡常常聽見病人及家屬的擔憂。「回家」是再自然不過的事情，卻也要讓人再三思量。

我國從1996年試辦安寧居家療護，照顧族群從癌症末期到非癌末期；場域從共照、病房到居家。為了讓末期病人返家善終，2014年將「社區安寧照護」納入全民健保給付，並開始實施乙類社區安寧療護，結合社區與醫療資源，推動社區安寧照護，使病人更有機會在宅善終。

目前社區中完成乙類安寧訓練的護理師及醫事人員不少，而真正有執行安寧療護的居家療護院所只有200多家。但缺乏對末期病人及家屬在身、心、社會、靈性的實際照護經驗，及橫向資源的連結合作，以致於對於提供社區安寧裹足不前。有鑑於此，高醫大附設醫院擔任「母雞」角色，安寧療護團隊成員擔任專家；以安寧個案管理師為聯繫窗口，盤點社區居家醫療團隊的困境及需求，邀請社區居家護理師以及養護機構的醫事人員，參與高醫舉辦的末期照護相關課程與案例討論，從知能提升及案例分享來引導社區居家醫療照護成員熟悉安寧療護中「全人」、「全家」、「全程」的照護方式。並從跨領域的專家分享中，了解安寧療護中「全隊」照護的精神及資源運用。

當小雞們準備就緒，醫院與社區安寧居家團隊形成安寧照護網絡，轉介個案、出院後陪同家訪實際帶教、單一窗口聯絡諮詢，促成病人在宅善終的心願。2020年迄今，轉介社區安寧居家團隊150例。末期病人出院後的銜接由10天縮短為4.5天，隨著加入的社區團隊越多，返家在宅善終的路更短了，大大減少病人及照顧者的擔憂。

醫院與社區居家安寧團隊共同家訪，從跨領域的專家分享中，了解安寧療護中「全隊」照護的精神及資源運用。(圖片來源/陳虹錚)

「無縫轉銜，不漏接」，安寧療護從住院銜接到社區的過程中，各團隊間無私的資源協作和資訊共享。這一個傳遞的過程，確保病人能在不同照護環境中得到持續一致的照護品質，並減少不必要的住院。臨終病人可以在團隊照護下安心平靜的走完人生的圓。

作者陳虹錚為高雄醫學大學附設中和紀念醫院安寧病房、出院準備組護理長，具備安寧、內科、加護及腫瘤護理照護經驗病人自主權利法核心講師及諮商認證人員。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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