眾所皆知，長照2.0的終極目標，乃是向前端銜接預防保健、活力老化、減緩失能，促進長者健康福祉，提升老人生活品質；向後端提供多目標社區式支持服務，轉銜在宅臨終安寧照顧，減輕家屬照顧壓力，減少長照負擔。

隨著人口老齡化與慢性病患者的增多，現行的長照體系雖然涵蓋生活協助與基本醫療，但在面對生命末期的安寧照護需求上仍存在明顯的缺口。安寧緩和醫療的社區化，也就是在醫院之外的社區中，讓末期患者得以安享天年、在社區終老。但以目前的「居家安寧」或「機構安寧」的量能看來，許多長者或末期病患面臨除了醫療機構，可能「無處可死」的局面。

老齡化與慢性病患者的增多，生命末期的安寧照護需求上仍存在明顯的缺口。(圖片來源/freepik)

面對生命末期的安寧照護需求，國內仍主要集中於醫療機構內，以「安寧病房」及「安寧共照」最為人所知曉，國內自2009年起安寧療護納入健保支付，2014年乙類安寧居家納入健保，從此不論安寧病房、住院病房、養護機構、社區居家安寧，都可以透過專業團隊的協助，讓末期病患獲得緩和醫療照護。2016年實施「居家醫療照護整合計畫」，核心任務就是團隊必須有執行「安寧療護」的能力。據健保署統計，死亡前一年接受安寧照護的個案達30%，罹癌患者可達60%接受安寧照護。但以居家醫療數據統計，2021年死亡人數184,457人，接受「居家安寧緩和醫療」有14,993，僅佔居家醫療的8%（王維昌，2023）；另根據健保署資料，2022年，住院安寧14,372人，安寧共照54,797人，安寧居家服務16,331人，接受各種模式的安寧療護服務人數經歸戶為67,627人，健保醫療費用為16.21億點，此資料顯示，所謂接受安寧療護服務的人當中，多數接受的是「安寧共照」約76%。上述此些資料皆可說明「社區安寧」還有努力空間。

而「社區安寧」的現行挑戰到底為何？筆者分成幾塊來論述：

一、長照機構安寧療護的挑戰：

(一)台灣目前實施長照2.0制度，其中敘明「向前延伸至預防階段，向後延伸至安寧醫療」，但我們可以發現無論是在社區或是機構，安寧的種子難以播種，主要受限於家屬及社區民眾的觀念，也讓機構的長者成為安寧的缺角，往往末期之時，輾轉於機構於醫院之間奔波，住在機構的長輩到了疾病後期，數度往返醫院，他們在送醫前總不忘叮囑家屬：出院後，仍要回來機構住；他們希望回到熟悉的地方，由認識的人照顧，不想留在醫院，滿眼所見盡是陌生人。對家屬而言，病人狀況不穩定、往返醫院，讓他們像蠟燭兩頭燒，心力交瘁。家屬與社區民眾之教育可能是先須克服的最大問題（蔡長穎，2020）。

(二)長照機構內部大部分皆採集體住宿型，以目前連動之區位看來，一位老人家在機構裡的末期病痛呻吟或是往生處理，會直接影響到其他住民心理感受觀感，甚至於影響到未來入住率，這對業者而言是最大的挑戰！

(三)機構業者之理念，負責人是安養護機構的靈魂人物，其理念直接影響工作人員照顧住民的方式。有的負責人很能接受、支持善終理念，自然帶動工作人員跟著做；但也有負責人本身就對死亡有諸多禁忌，當然不願推動（蔡長穎，2020）。

(四)缺乏安寧專業人員，以目前全國安寧教育訓練看來，根據統計，目前社區設有甲類安寧居家院所143家、乙類安寧居家院所379家。甲類安寧居家團隊，需要3種以上不同職別，也就是護理師、醫師、社工或心理師，都必須接受完整的課程跟實習，其中醫護人員至少80小時，社工100小時。乙類安寧訓練只要上13小時的課，8小時的見習，就可以照顧安寧病人。政府為了讓醫護人員願意投入居家安寧，目前鼓勵開業醫師去取得乙類居家安寧資格。但是，有許多拿到乙類安寧資格的醫護人員表示，仍不敢從事安寧工作。此外，長照機構人員大部分皆無安寧相關特長，如何在目前已經非常緊繃的業務內容下，再加入安寧或末期之照顧，亦是一項非常大之挑戰。

(五)死診的開立：長照機構若住民發生末期症狀後送醫在院宣告死亡，醫院醫師可直接開死亡證明，省時省事。但若在機構內去世，要通知里長、衛生所的醫師來行政相驗才能開在宅死亡證明（死因為自然死或病死）；另外若家屬懷疑死因，機構工作人員甚至需到警察局備案、等檢察官行政相驗，機構可能還需去醫院申請住民的病歷摘要給檢察官，工程浩大，相信許多機構業者望而卻步。

(六)溝通善終觀念並不容易：推動機構安寧療護的困難之一是溝通的對象多，包括醫護、家屬、機構三方，而且機構的照顧人員多，想法跟照顧技巧都不一樣，要取得共識並不容易（蔡長穎，2020）。

安寧的種子難以在社區或是機構播種，溝通善終觀念並不容易。(圖片來源/freepik)

 二、在宅安寧的挑戰：

(一)資源不均與覆蓋不足：安寧照護的資源過度集中在大城市的醫院與安寧機構，社區層級的安寧照護服務仍相對稀缺，特別是偏遠地區與中小型城市。

       根據健保居家安寧訪視費規定，甲類安寧部分，醫師訪視一名個案，給付1,553元，護理師給付1,650元；乙種安寧醫師跟護理師訪視費則不到    1,200元。為了顧及安寧品質，不管甲乙類，醫護每人每月都限制只能訪視45次，每週也有訪視上限，醫師每週1次，護理師每週2次；但健保給付居家安寧醫療條件苛刻，醫師跟護理師如果不是有些無私助人的人格特質，真的很難持續（陳玉梅，2024）。

(二)社會認知不足：許多病患和家屬對於安寧緩和醫療的認識有限，認為安寧照護意味著放棄治療，或未能充分理解其關懷的全面性。仍有很多人的想法停留在狹義的認知；也就是在疾病治療一段時間之後，知道無法再治療時就送到安寧療護，然後死亡，而死亡的前一站就是安寧療護。全國癌症患者，開始使用安寧療護的時機都非常接近死亡 (median DOS ranged from 16.0 to 24.0 days) ，四分之一到三分一的病人在接受安寧療護後七天或低於七天內便死亡。

 (三)專業人力的匱乏：目前安寧專科醫師從2010年的444位，增加到2019年的800位；但是取得證照的醫師不一定會投入，尤其投入社區安寧者更嚴重不足（陳玉梅，2024）。另外臨床護理師居家訪視的身心負荷壓力，離職率也居高不下，面臨護理人力不足的問題，根據統計護理人員的離職率達到11.73%，而空缺率達6.53%，執業率更僅有62.6%。

筆者最後認為，若要完成長照政策最後一塊拼圖，擴大安寧照護資源的社區化勢在必行，政府應鼓勵醫療機構與社區護理機構之間的合作，建立安寧照護轉介制度，讓病患在醫院完成急性治療後能順利轉入社區接受後續的安寧照護；另外政府亦可深耕社區之生死教育，衛福部為了落實《高齡社會白皮書》的政策目標及行動策略，除了2017年起加強推動《長期照顧十年計畫2.0》之外，且於2024年社會福利績效實地考核計畫中，將「高齡者靈性照顧服務」列入志願服務（組）的考核項目，藉以考核縣市政府配合《高齡社會白皮書》擬定計畫及執行情形。筆者認為可以透過此次機會，在各地深耕高齡長者之生死教育，提高社會對安寧照護的認識，透過公共宣傳與教育，提高民眾對安寧緩和醫療的正確認識，破除「放棄治療」的誤解，讓更多末期病患及其家屬了解安寧照護的益處。這能促進更多病患在生命末期時選擇安寧照護，而非過度依賴醫療手段。

破除「放棄治療」的誤解，筆者建議在各地深耕高齡長者之生死教育，提高社會對安寧照護的認識。(圖片來源/freepik)

許多末期病患希望能在熟悉的環境中度過生命的最後階段，而不是在冰冷、陌生的醫院中度過。社區安寧照護能讓病患在家中或社區內接受綜合性的醫療與心理支持，減輕痛苦，並保持生命的尊嚴與自我決定權。另外醫院資源在面對生命末期的病患時常常不堪重負，許多病患的需求並非單純的醫療救治，而是身心靈的全面支持。社區安寧照護可以減輕醫院的壓力，讓病患在醫療需求相對低的情況下，在社區中獲得照護，避免過度醫療。安寧照護社區化不僅有助於病患個體的生活質量提升，還能促進社區照護水平的提升。社區居民和家庭成員能更容易地參與照護過程，並受到教育與支持，這有助於構建更加有愛與包容的社會。

人生有死， 死得其所 ，夫復何恨。願我們能死得其所！

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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