當疾病治療與生活照顧的界線日益模糊，長者不僅需要醫療服務，更需要持續性的照顧支持。醫院如何跨出治療框架與長照整合，是政策與醫療端必須面對的新課題。

長照3.0醫照整合  整合醫療在宅安老

長照3.0的八大目標之一，就是推動醫療與照顧整合。在政策藍圖中，政府逐步建構在宅責任醫療網絡，讓醫療服務延伸至家庭與社區；同時推動在宅急症照護（ACAH）、擴展居家安寧服務，並且發展PAC中介轉銜機構，確保病人能在醫療與長照之間順利銜接。未來朝醫療去中心化發展，跨越居家與社區，形成不中斷的連續照顧網絡。

以在宅急症照護為例，台灣在宅醫療學會理事長陳英詔分析，目前大致形成3種模式：第一，由專注居家醫療的基層診所主導，但服務量成長有限；第二，由地區醫院團隊承攬長照機構醫療服務，發展較為穩定；第三，由醫院與急診室病患溝通，接受在宅醫療服務，也是目前ACAH成長最快的來源。不過，醫院也面臨人力不足問題，未來應推動「護理師到宅訪視、醫師遠端會診」的模式，才能真正擴大服務覆蓋率，並緩解醫院急診與病床的壓力。

 在宅醫療團隊到宅訪視個案。(圖片來源/維揚診所)

區域醫院的實踐   耕莘打造醫照一條龍

面對未來趨勢，耕莘醫院作為新北市南區的重要區域教學醫院，便積極發展醫照整合，設有A單位、護理之家、日照機構、居服機構、團體家屋與巷弄長照站等，並與永和耕莘與耕莘醫院安康院區的資源整合。

耕莘醫院長鄒繼群指出，為深化醫療與照護的結合，耕莘醫院由高階主管主持長照委員會，定期討論並解決現場問題，例如協助護理之家長輩的體重控制，或協助居服員處理褥瘡等醫療相關需求。

同時，耕莘的出院準備從個案住院起就會開始介入，尤其是中風等高齡患者，讓A個管及早瞭解後續需求，以確保返家後能順利銜接居家或復能服務；若原已接受長照服務的病人再度住院，醫療與長照團隊也能同步調整照護方案，避免服務中斷。

為了提升整體效能，耕莘醫院更規劃投入建構智慧資訊整合平台，串聯體系內各院區與長照機構資訊，期望透過數據整合全面掌握個案健康狀況，為醫照整合奠定基礎。

偏鄉的社區  地區醫院守護健康

而在雲林，中國醫藥大學北港附設醫院則展現了偏鄉醫院的另一種樣貌。面對高齡化嚴重與資源不足，北港附醫發展出以社區為核心的醫照整合模式。服務涵蓋PAC、呼吸照護、日照中心、護理之家、失智據點與居家醫療，並設有交通接送服務，降低長輩就醫的不便。

北港附醫更透過社區醫療群，每季舉辦會議，與地方團體協作，提升居民健康識能，落實早期發現與治療。在社區健康推動上，北港附醫執行長者功能評估（ICOPE）、癌症篩檢、運動處方與數位學習課程，並引進AI健身與認知訓練設備，協助長者維持身心機能。未來，北港附醫自許成為社區健康守護者，結合AI與遠距醫療，更融入媽祖信仰文化，打造兼具專業與人文的照顧模式。

北港附醫利用智能健身設備，讓長輩透過AI分析獲得精準健康管理和運動指導。(圖片來源/北港附醫)

醫院投入長照  跨體系合作仍是挑戰

愈來愈多醫療院所不僅專注於急重症治療，更開始與長照單位串聯，甚至直接投入長照服務，形成醫照一條龍體系。然而，這樣的轉型並非沒有困難。    

台灣社區醫院協會理事長朱益宏分析，相較於純長照機構，醫院擁有醫師、護理師、藥師、營養師與治療師等專業人力，若本身設有A單位，更能讓醫療與長照銜接更順暢，但在體系外推動整合卻挑戰重重；此外，醫院護理師除了人力有限，可能也不太願意投入生活照顧工作，要擴大發展長照服務難度也不小。

朱益宏指出，醫療與長照本質上屬於不同領域，長照卻又極度仰賴醫療專業的支援，如何讓兩大系統真正緊密結合，正是政府必須面對的課題。

比方衛福部研擬加強出院準備，規劃醫院出院準備團隊在病人出院前能開立間簡易照顧處方與簡易醫師意見書，也需要更多配套措施，例如將相關訓練納入PGY課程，讓更多醫師瞭解長照服務體系，將有助於加速醫照銜接。

更多精彩內容，敬請參閱第39期創新照顧雜誌

喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商