台灣快速進入超高齡社會，住院、出院與返家之間的「醫照銜接」，是照顧體系迫切要解決的斷點之一。根據衛福部與健保署資料統計，台灣每年約400萬人次住院，其中約10%至20% 會在出院後30天內再次入院，高齡者比率更高，台灣老年醫學研究更指出，約有30%至60% 的高齡住院者在住院期間出現日常生活功能（ADL）衰退，且出院三個月後仍有超過一半尚未恢復到住院前的功能水準；這些現象反映出一個明顯的事實：出院後銜接與返家照顧支持不足，造成惡化、再住院與長期失能循環。

家庭端壓力同樣嚴峻，家庭照顧者關懷總會的調查指出，家庭照顧者每日平均照顧時間達13.6小時，平均照顧年數接近10年；壓力來源包括「失去自己的生活」、「工作難以兼顧」與經濟負擔。當出院後的照顧突然落到家庭身上，而制度又未能提供足夠支持時，返家不但無法順利，更可能引發新的危機。

在此背景下，長照3.0推出的「強化出院銜接」與「返家照顧計畫」，但要將制度體貼入需求家庭，在設計上必須注意目標與細節的調整，避免成果流於數字化，甚至反而加重現場負擔。以下五點提醒，是政策應優先面對的現實挑戰：

一、目標設定與成效指標要謹慎—先穩定再提升

實務上可以看到初出院的失能長者，大多數有複雜且衰弱的症狀，這可能源於疾病治療過程，另一個原因是長期臥床所致，在衰弱階段時期更重要的工作，是透過基本照顧提升生理機能，這往往需要3個月，當生理狀況穩定了，後續的復能、照顧安排、環境改善能陸續展開，「先穩定，再提升」，讓照顧雙方都有適應、了解、研擬後續照顧安排的喘息時間，是這階段需求家庭最需要的。

二、行政規劃與目標設定要對照顧雙方有利—制度別讓機構難以「接得住」出院者

目前制度設計正製造過高的行政成本，使長照機構無法專注於家庭協商與返家支持。以2024年開始的「住宿型長照機構品質提升計畫」為例，期盼機構能夠提升返家照顧的ISP計畫擬定與服務能力，雖原意良善，但在實務中卻仍然落入了輔導人員認知不一，建議難以實施的老問題，且出現過多行政化、評鑑化，表單、紀錄與追蹤項目不斷增加，第一線專業人員大量時間被迫投入行政表單、配合輔導委員的喜好，而非照顧。

政策若要成功，必須先讓行政「減量」，指標應必要且最小化，報表避免重複填報，輔導人員認知與能力盡量一致，返家ISP應回歸其本質：「協助個案與家庭規劃最適生活」，而非僅以單一目標設定--「回家的人有多少？」這會成為另一個惡性循環。

三、返家照顧不能變成 PAC 的延伸版

PAC本質上是醫療復能方案，是醫療階段的功能恢復(re-ablement)，而返家照顧計畫重要的層面是在生活照顧中提升個案自主操作能力，包含了求助與問題解決能力，並與家庭建立最適的照顧模式，若被誤當成PAC第二階段(PAC+)，會造成個案篩選，返家照顧必須接住所有出院後需要照顧的個案才是。

返家照顧必須接住所有出院後需要照顧的個案，重要的層面是在生活照顧中提升個案自主操作能力。(圖片來源/freepik)

四、復能與家庭系統同步進行--缺乏社區支持與家庭支持，返家成功率將大幅下降

返家照顧要成功，必須「功能提升」與「家庭照顧安排」兩大核心任務都提升才能成功，否則就算個案能力提升了，家庭支持系統與安排沒有建構，依然無法回家，因此社區照顧資源必須能夠接軌，包含喘息、居家服務、日間照顧、交通與生活支持等基礎網絡，家庭照顧者也需接受教育、協商與情緒支持，否則返家只是把照顧壓力瞬間轉嫁給家庭，最終仍導致再住院與照顧崩潰。

五、返家照顧的核心是「回到原本的生活」——需要自立支援的社區生態系

返家生活的期待是能回到自身原本的生活節奏，使其維持能力、提升生活感並降低再住院風險，這需要「自立支援社區生態系」的建立，不只是專業服務導入家庭，更多數時間與生活需求的是社區生活產業的串聯。 

若行政負擔不減、指標不正確、制度不體貼、服務不整合，再多資源投入也無法讓出院銜接與返家照顧真正落地，這不是一個創新服務，而是把每一個細節做好，用制度支持現場，強化並放大社區生態系功能，才能讓回家生活成為一條安全而穩定的路，而非一段高風險的空窗期。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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