桃園市政府消防局火災預防科股長陳佳得說明旭登護理之家遭倉庫火災波及過程。攝影／侯俐安

今年10月23日上午，桃園市樹仁三區發生一場倉庫火災，當消防隊正聚焦現場疑似有兩人受困時，濃濃黑煙卻擴散到100公尺外的下風處—住著126位長者的旭登護理之家。這不僅和以往現場災害、大量傷患處理機制完全不同，第一時間政府單位也未能察覺，成為一場機構自主和時間賽跑的緊急應變。

社團法人台灣長期照顧發展協會全國聯合會、社團法人老人福利機構協會、社團法人台灣護理之家協會16日在桃園聯新國際醫院舉辦「長照機構緊急應變與避難管理座談會」，全面性檢討近期長照機構面對災害時，政策支援、地方調度、跨機關協助的明顯缺口。

10月23日桃園大火波及旭登長照體系，可說是一場「非典型災害」，最後雖圓滿落幕，卻也看見制度漏洞。旭登長照體系執行長李麗珠還原當天遭鄰近倉庫火災波及後的調度實況，桃園市政府消防局火災預防科股長陳佳得則從第一線救災角度，直言當這類非典型災害發生時，政府橫向處理的困境。

86位住宿長輩、28位日照長輩 大規模撤離

旭登護理之家撤離前，先將長輩住民分類集合。攝影／侯俐安

旭登護理之家有86名住民、28位日照長輩以及12位失智據點個案，合計126人。李麗珠還原，當天上午8時30分察覺鄰近廠房起火後，眼見煙霧飄向機構，他們關起門窗、空調，趕緊讓長輩戴起N95口罩，並在10時12分正式決議撤離126位長輩。

緊接著，10時35分通報桃園市衛生局後，由當地里長協調安置地點到陽明活動中心、大溪仁善住宿式機構。現場人員依照過往演練經驗，將住民分類集合，包含以往測試能脫離氧氣多久，接著採「接龍式」接送。

李麗珠說，需要臥床的26人都直接送到大溪仁善住宿式機構，由於救護車進不來，需要臥床的病人還需推一段路才能上車；其餘送往陽明活動中心的部分，每500公尺一位工作人員，一路上五金行、早餐店、路人都來幫忙推長輩。

這期間，旭登還有送餐給獨居老人550份，只能先趕緊買來「捕風機」讓工作人員原地做飯送餐。一直到下午3時30分，隨著濃煙散去，環保單位檢測空氣品質發現嚴重超標，也證實撤離、過夜決策的必要性。

一切直到隔天上午，考量廠房已滅火、設施設備檢查、空氣品質改善、安全評估通過、環境完成清潔，經桃園市衛生局確認，才正式核准長輩返回機構。當天剛好連假，最終在10月24日上午8時開始陸續接回長輩，13時30全員返回。

消防端視角 大隊幕僚、跨局處應變都是難題

然而，從消防端有截然不同的視角。

桃園市消防局火災預防科股長陳佳得還原，當天接到樹仁三街倉庫火警，由於現場發現疑似有人受困，升級到二級火警。他當時扮演幕僚角色，未料，火警開始沒多久，旭登護理之家負責人到場激動地告知他們在下風處。

「當時消防隊都聚焦在火警現場，並未注意到農業擴散到下風處的問題」，陳佳得說，他隨著旭登人員抵達現場，發現確實濃煙不小，現場又有100多人，而倉庫火災還不會太快解決後，他迅速致電119指揮中心詢問如何處理。

然而，旭登不是火警之處，119只能提供衛生局電話給他，但衛生局也不確定能如何協助，「現場和災害、大傷，啟動機制都不太一樣」，他只能請機構先將門縫塞住；接著思考如何撤離，但現場4台救護車又要留給倉庫大火，只能開始調度民間救護車。

陳佳得說，隨著濃煙愈來愈大，旭登靠自己找了區公所、長照機構協助應變，他則協助調度救護車，但當時當地救護車都在救災，只能從大園派來，至少需要15至20分鐘，直到他將現場長輩照片上傳市府群組，各方資源才開始湧入。

接著要統計後送。當時，倉庫現場還在尋找疑似受困者，所幸桃園地區大隊幕僚人數全國最多，3位大隊幕僚前來協助統計後送人數；但即便如此，由於救護車無法直接抵達旭登門口，旭登內又都是需要搭乘輪椅的長輩，必須調度民防、警察推送，最後才將100多人疏散。

「這起事件一直在發生想定外的事情。」陳佳得坦言，這次所幸有大隊幕僚即時轉換，才能穩定疏散後送，他認為，消防隊建立「雙幕僚制度」可強化特殊災害應變。

陳佳得也表示，面對這類「非典型火災」帶來的啟示是，「可能沒辦法期待政府在第一時間給予太多幫助，場所一定要先想辦法應變」，這類案例涉及消防局、衛生局時，第一時間難有SOP；此次事件是發生在平日上午，若是在夜間、假日，政府應變恐怕會更緩慢。

救護車無法直接抵達現場，長輩需要輪椅推送。圖／取自陳佳得簡報

鄰近場域、保險理賠 六大檢討與建議 

李麗珠則提出六點檢討與建議，盼能成為未來遇到災害應變時，各家機構與政府單位能有所借鏡：

一、由於未指定專責資訊統整人員，導致人數統計有所落差，現場資訊統整有待檢討。

二、個案緊急安置部分，建議應由政府優先媒合單位集中安置，才能減少人力分散。

三、保險理賠範疇方面，至今交通費、清潔費等間接損失，經詢問地方衛生局仍無法理賠。

四、緊急撤離時備用場所的快速啟用是確保住民安全的關鍵，建議應建立完整的鄰近場域徵用機制，包含醫院端應建立緊急收治協議、明確重症住民後送流程、確保醫療照護連續性。

五、學校場地如活動中心、體育館等大型空間，應事先規劃動線與分區，建立設備物資清單。

六，整合社區資源，包含與鄰近機構互助網絡、志工支援系統、物資調度機制，才能完善災害緊急應變。

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