文／蘇信昌 台灣長期照顧物理治療學會常務理事、暐淩居家物理治療所所長

自2017年起，我國開始發展急性後期整合照護計畫（PAC）。經過數年，PAC仍以住院模式為主（約占90%），居家模式為輔（約占9%）。住院PAC雖能提高復健密集度，使患者在治療黃金期內接受較為積極的照護，恢復部分肢體功能，但整體仍高度依賴住院場域。

因此在長照3.0啟動時，特別將社區內長照機構的中介角色納入急性後期照顧體系，期望強化醫療與社區之間的銜接。然而在PAC中介機構仍面臨多項挑戰，其中最核心的問題，在於角色定位尚未完全明確。目前仍以行政轉介與床位媒合作為主要任務，其功能較接近住院期的延伸，而非返家前的整合與準備。

筆者於2018年曾至日本東京都復健醫院進行交流，當地設有「在宅連攜」部門，由醫師、物理治療師、職能治療師與語言治療師等跨專業人員組成，在住院期間即以返家生活為目標進行訓練，內容涵蓋自行煮飯用餐、洗衣曬衣、縫紉、穿脫衣褲、進出浴缸洗澡、在塌塌米上起身，甚至透過遊戲機模擬駕駛等，提供高度貼近生活的情境。

令人印象深刻的是，團隊會於患者住院第一週即實地到宅評估居家環境，並依據實際條件設計復健訓練計畫；經過約二至三個月的訓練後，於出院前一週再次到宅，進行居家環境改善與無障礙規劃。患者返家後，仍有居家治療師持續追蹤其適應情形，並依需求提供適切輔具，服務內容甚至延伸至外出訪友與購物等生活層面的訓練。此在宅連攜模式顯示，PAC的核心不在於照護場域類別，而在於能否以返家生活能力作為照護設計的主軸。

未來應重新界定PAC中介機構的專業角色，並給予相應的制度支持，包括將返家可行性評估、居家環境風險盤點與照顧者能力評估，納入中介服務項目，並反映於給付機制與績效指標，透過制度化的跨專業會議，使中介機構得以在住院期間即參與照護決策，協助患者順利銜接返家生活。

作者蘇信昌為暐淩居家物理治療所所長，專長為居家物理治療、神經物理治療與老人物理治療，為長期照顧貢獻心力

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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