文／張碧純 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院出院準備組組長
失能與衰弱退化已成為高齡者住院後重要問題，長輩經常面臨出院返家卻無法生活自理的窘境。完善的出院準備與長照專業復能銜接，協助個案恢復生活能力或減少照顧依賴，是高齡照護的重要方向。長照3.0更將出院與長照之銜接目標縮減為0天，實為一大挑戰目標。
這有賴團隊成員充分協調與配合。對醫師而言，除了有明確治療計畫，更需要精準掌握個案病情進展，以利團隊即時介入；護理師進行入院即評估及篩選，更需在短時間內熟悉個案及適時轉介；出院準備護理師，則在評估長照失能等級（CMS）時，亦需同步擬訂照顧計畫及媒合所需的長照各項服務，以期能當天服務到位。而服務團隊接到派案時，須即刻啟動當天服務，有效的回應個案需求。
以某獨居長者為例，治療後雖病情改善，但也失去獨立行走與如廁的能力。住院中醫師對家屬說明治療計畫及預估所需療程；護理師照護過程評估，個案病情已趨於穩定但下床無力，只能進行床旁活動，及時照會出院準備護理師；出院準備護理訪談及說明相關資源後，與家屬議定出院照護計畫：個案出院先與女兒同住，出院前評估CMS 5級，出院前一日完成輔具租借及返家當日銜接嘉義市專業陪伴出院，出院當日同時完成出院後復能、沐浴、陪同外出等服務連結介入。過團隊及個案共同的努力，長輩在一個半月後生活自理程度明顯改善。個案表示：「我現在許多事都可自己來，感覺現在才是真正的出院！」
此案例充分顯示，即時的出院銜接長照，讓出院無縫接軌長照服務，成為可達成的目標，透過跨專業合作機制，促進高齡者功能恢復，更有助於提升其自主性、自我價值感。整個團隊溝通過程，應用院內「網路溝通平台」，也是高效率聯繫與回應的一大助力，期待中央亦能推廣設置跨域「即時溝通平台」，將可大幅提高出院銜接長照體系之運作效率。
作者張碧純任職於天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院出院準備組組長，從事出院準備服務護理師工作多年，長照1.0至3.0服務及對象不斷擴大，對急性醫療增加許多工作負擔，但長照資源卻是出院準備過程很大的後盾，協助個案後續照顧更穩定、家屬照顧有後援。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
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