文/王雪玲、戴淨妍

走在照顧旅程中，「出院後怎麼辦」是家庭與制度的共同難題。如何讓病人在熟悉的家中，達到復健與復能的照顧接力？

根據衛福部統計，2024年參與PAC計畫者逾1.1萬人，其中採居家模式者僅978人，占比僅8.5%。以居家為場域的復健看似最貼近生活，卻難以推動，關鍵在於醫院量能有限，但PAC處方與開案權卻集中在醫院，獨立治療所難以介入。

94歲骨折阿嬤站起來  居家PAC應用潛力大

在高雄六龜，康毅物理治療所試圖闖出一條路。這間位處偏鄉的治療所，不僅是全台少數擁有健保特約的治療所，更是全國唯一一家從醫院直接接手個案執行居家PAC的物理治療所。所長陳峰毅說，康毅自2024年起啟動PAC服務，與國軍高雄總醫院透過溪洲醫院合作，接案至今服務3名病人，包含中風與脆弱性骨折個案。

康毅治療所所長陳峰毅

「居家PAC的服務強度很高，一週最多6次，每次30到50分鐘，還能使用治療儀器，對剛出院的個案幫助很大。」他舉例，一名94歲阿嬤跌倒後大腿骨折，出院時連翻身都困難，經過一段時間的居家PAC後，已能自行轉移至輪椅、持單拐站立出門；另一位合併帕金森與腦中風的80多歲長輩，也恢復穩定步態，可在住家周邊步行200公尺以上。

到居家協助臥床病人復健復能。(圖片來源/陳峰毅)

康毅也嘗試打通健保與長照兩套系統，將PAC與長照復能交錯銜接。陳峰毅表示，雖然兩種服務的申報單位與規則不同，但實務上都以功能性訓練為核心，考量居家環境，儘管PAC可用儀器，多以徒手或使用簡便輔具為主。

但要做到這樣的服務串聯並不容易。康毅花5萬元建置健保申報系統，且因身為物理治療所，無法提供職能或語言治療，限制整合服務的可能性。即便如此，陳峰毅仍堅守偏鄉，「一年可能只賺10萬，但能讓長輩回到生活、站起來，就是我們在做的事。」

陳峰毅到偏鄉做居家復健復能。(圖片來源/陳峰毅)

自費市場填補制度斷點   暐淩突圍整合服務不間斷

類似困境也發生在北台灣都會區。暐淩居家物理治療所所長蘇信昌曾與多家醫院洽談合作居家PAC卻四處碰壁，目前採自費模式。作為全台首間取得開業執照的居家物理治療所，也是最早投入居家復能的單位之一，蘇信昌以復能為核心，在居家場域專注功能訓練，不用電療熱敷等儀器，陪伴個案一點一滴恢復如廁、穿衣、站立等能力；並擔任個案協調窗口，協助整合出院準備、輔具、交通與居家醫療團隊等服務，彌補制度落差。

暐淩居家物理治療所所長蘇信昌

他認為，暐淩居家物理治療所不只是做復健，更是幫助生活延續。迄今已累積逾千名個案，涵蓋高齡、失能、術後與安寧階段。雖然曾被質疑價格偏高，但多數家庭都願意再度使用，因為他們提供的是「制度內買不到的安心感」，包括免費出借輔具、假日出勤、協助安排爬梯機，與即時連結居家醫療照護等。

蘇信昌指出，在健保與長照無法全面覆蓋照顧需求下，出院階段常出現等待、資格不符與轉介斷點，自費能填補空缺。尤其是中風的年輕族群、非長照資格者、或短期密集復健需求者，皆是潛在服務對象。

但他也坦言，自費市場要擴大並不容易，價格認知、人力招募、交通成本與服務串聯皆是挑戰。因此他選擇不擴點，維持2至3人小型團隊穩定服務，並透過教學推廣，讓更多社區複製實務經驗，「每個地方都有懂居家復健、復能的治療師，才是真正的成就。」

從自費到健保  居家模式突破制度盲點

從自費到健保，從都市到偏鄉，暐淩與康毅兩條路，看似微小，卻都是希望補上服務缺口。他們的實務經驗證明，居家復健與復能不是不能做，而是需要制度更多支持與實踐整合的可能。

蘇信昌估算，其實有8成的復健訓練可在家中完成，從站起、翻身、轉位到生活功能維持皆可涵蓋。然而，目前健保復健給付仍偏向「低價值服務」（Low-value medicine），「關鍵還是制度該改，不然醫療院所做復健三寶——電療、熱敷、拉腰——就賺飽了，為什麼要去做居家PAC？」

真正的照顧，不應在「出院」那刻就中斷。讓復健與復能走入生活、走進居家、社區，不僅是服務形式的改變，更是整個高齡照顧體系邁向連續性與以人為本的關鍵一步。

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