↑提供照護諮詢，落實社區照顧守護，協助長者安心終老。(圖片來源/和鄰居護所)

台灣走向超高齡社會，趁著長照3.0轉型的契機，侒可傳媒邀請54家卓越機構共同催生全台第一本長照機構專刊《照顧100—2025標竿長照機構專刊》，日前正式推出，其意旨並非挑選100家的機構，而是象徵「照顧百分百」的滿分照顧，聚焦「卓越、創新、永續」三大核心精神，希望打造全台照顧機構的卓越代表隊，把最好的照顧模式秀給台灣社會，甚至國際社會看，也成為產業價值的風向球。

建構良好的社區整體照顧服務體系，需要了解在地需求。和鄰居家護理所以醫療照顧為基礎，經營 3 個社區據點，提供照護諮詢，讓居家醫療照顧緊密銜接長照，落實社區照顧守護，協助長者安心終老。

和鄰長照

成立時間：2017年

分布範圍：臺北市 , 新北市

服務規模： 居家式服務、社區型機構、社區據點、24H醫院看護，約服務1000人

人力規模：100人

結合在地資源 長照據點多元呈現

長照2.0服務樣貌日趨多元，和鄰居護所與新北市政府衛生局攜手，開創社區長照的創新模式。目前和鄰經營 3 個「有FU 長照站」，作為社區的照護諮詢平台。這 3 個據點為鶯歌和鄰照顧諮詢 BAR、樹林和鄰銀光咖啡館，以及在新店的銀光咖啡書屋，皆以不同的類型方式成為社區長照諮詢的窗口。

以鶯歌據點為例，不少在地人想回饋社區，和鄰結合當地資源與文化，除了據點站長由在地人擔任，較能瞭解社區的需求，也嘗試與周邊單位團體合作，互相共好。例如和鄰訓練衛生保健志工、陶博館培育經驗豐富的文史志工、社區內亦有家照志工，這 3 類志工，有些人會做皮包、寫書法、做餅乾等，就在據點貢獻所長，教學相長並一起參與據點辦理的各式課程。

鄰里的志工們，有的會做皮包、做餅乾等，在據點貢獻所長，教學鄉長並一起參與據點辦理的各式課程。(圖片來源/和鄰居護所)

談到經營社區的關鍵，「我們做的是服務『人』的事業，必須放掉專業的本位主義，加強各職類的溝通和尊重。」和鄰創辦人邱青萸執行長分享自己的經驗。

為了設計融入長者生活的長照服務，團隊必須橫跨不同專業。和鄰據點業務總負責人、護理師梁詩怡就常跟不同據點的站長（由照服員擔任）討論與規劃活動，他們常和營養師共同設計適合三高長者入口的點心，更重要的是，讓長者自己動手做。

和鄰居家護理所創辦人邱青萸

「動手做可以讓長者練習手部精細運動、增加社會參與，也能促進腦部活化。」邱青萸說，雖然這些活動設計吃力不討好，有些甚至不在長照給付內，卻是很重要的照顧工作。

動手做可讓長者練習手部精細運動、增加參與，也能促進腦部活化。(圖片來源/和鄰居護所)

跨域銜接整合 打通照顧服務的關節

最初和鄰投入社區服務的契機，是希望銜接居家醫護和長期照顧，讓個案在熟悉的地方生活。梁詩怡曾照顧一位洪奶奶，因吃不下而到醫院裝鼻胃管，但奶奶經常覺得不舒服而自行拔管。他和家屬溝通移除鼻胃管後，銜接奶奶到鶯歌的據點，著手訓練吞嚥能力，營養師協助調整飲食配方，採取少量多餐，逐漸改善進食問題。有了體力後，奶奶能坐輪椅外出散步，或來據點與其他長者下棋、手作畫畫。奶奶在去年離世，但最後一段時光有機會回到社區、在地安老，也從生活中獲得成就感。

和鄰據點業務總負責人梁詩怡

「政府應該打通關節，在最容易出錯的地方給予支持。」邱青萸舉例，尤其是安寧照顧或重症出院的個案，現階段很難有跨域、跨社區照護的團隊能銜接醫院照護，或及時到院交班和交接照護。

邱青萸提到，不少剛出院的個案，在返家第一天就會出狀況，然而等待服務進場又需要幾天的行政作業，反而錯失了衛教和照護的黃金關鍵期，再住院率增高。因此，若是疾病較複雜或需要特別留意的特殊個案，一確定出院日期，和鄰就會直接安排居家護理師和Ａ個管員與家屬溝通，了解該個案需求，讓等待服務的空白期縮短，迅速銜接上後續的需求照護。

居家照顧 跨專業整合銜接更重要

過去，居家護理師因著重管路照護，未能照護到個案的其他需求，例如：壓傷，常被揶揄為「三管（鼻胃管、導尿管、氣切管）護理師」。邱青萸抱不平地說：「居護人員的服務被政策框架限制、彈性低，好像換管比較不會出錯；但需要動腦花費時間的工作，例如：多為個案思考提升照護品質或衛教溝通評估，健保給付卻僅有更換管路的近三分之二。」

邱青萸認為，居家照顧整合的「軟性投資」重要性，不亞於整個臺灣的居家社區長照機構布建。根據衛福部健保署資料，需要健保居家照護的個案，幾乎99％都具長照 2.0 申請的資格，也是未來最可能進出醫院和需要長照機構照護的族群。目前許多公會、學會已在整合共識，希望政策能在可提升品質處給予誘因及鼓勵，整合跨專業團隊銜接醫療和長照，照護品質就有機會提升。

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