很多人談台灣住宿式長照，都會說一句話：「機構不要那麼大，應該小型化、家庭化。」我其實非常認同。十幾個、二十幾個長輩共同生活，照顧人員彼此熟悉，每個人都有自己的生活節奏，空間像家而不是像病房。從照顧理念來看，真的很漂亮。

但我做長照經營這麼多年，必須問一個非常現實的問題：錢從哪裡來？

這不是俗氣的問題。這恰恰是決定一個照顧理想能不能存在的核心問題。

一間20床的機構跟一間200床的機構，床數差十倍，但是很多成本不會跟著縮小十倍。你一樣要有行政管理，一樣要處理消防公安、一樣要面對評鑑、一樣需要夜間人力、一樣需要教育訓練、感染管制、緊急應變、採購、維修。

廚房不會因為你只有20個老人，就只需要200床機構10分之1套的廚房。夜班更不可能因為今天只有十幾個老人，就叫照服員只來上十分之一個班。這些叫做固定成本。規模愈小，每一張床必須分攤的固定成本就愈高。

偏偏住宿式長照另外一端的收入，又不是一個完全自由的市場。收費受到政策、地方政府審查、社會觀感與家庭支付能力等多重限制。人事成本上漲很快，物價上漲也很快，消防、建築、設備與各種法規要求增加，也可能很快。但是收費要調整，往往沒有那麼快。

於是經營者最後會發現一件事情：當價格不能充分反映成本，唯一還能努力的地方，就剩規模。50床不夠，就做100床，100床很辛苦，就做到200床，200床以後，中央廚房可以分攤、行政可以分攤、護理與夜間人力比較容易調度，採購有議價能力，專業人員也比較容易配置。

於是規模經濟開始出現。這時候我們再回頭責怪經營者：「你們為什麼一直蓋這麼大的機構？」其實不太公平。

因為真正的問題可能不是經營者特別喜歡大。而是：我們設計了一個只有做到一定規模，才比較容易活下來的產業結構。

這也是為什麼我認為，如果台灣真的認同Green House、小單元照顧、家庭化照顧這些理念，就不能只把它們寫進政策願景裡。

政府必須回答一個最俗氣、卻也最重要的問題：小型機構怎麼賺錢？

如果20床的小單元，每床成本就是比200床高，那我們願不願意承認這個成本？願不願意讓價格反映？願不願意給予不同的支付、補助或稅務設計？

台灣可走的第三條路：後台大型化、前台小型化

或者，換另外一條路：讓大型機構的規模經濟，去支持小型單元的生活品質。例如允許成熟的住宿式機構建立小型分院。

後端共享行政、護理支援、教育訓練、採購、營養、復健、資訊系統與緊急人力；前端卻維持十幾人、二十幾人的生活單元。這樣我們就不需要在「200床大型機構」跟「10人共生宅」之間二選一。

我們可以有第三條路：後台大型化，前台小型化；管理專業化，生活家庭化。這可能才比較符合台灣真正的現實。

否則我們現在的政策會陷入一個很荒謬的循環：一方面嫌大型機構太像醫院；一方面用成本結構逼機構大型化；等機構真的越蓋越大，又回過頭來說：「你看，台灣的長照怎麼一點都不像家。」

然後另外開一條共生宅、類家庭或住宅型照顧的道路，試圖解決前面制度自己製造出來的問題。這才是我覺得最需要被重新思考的地方。

不要一邊在理念上鼓勵小型化，一邊在經濟上懲罰小型化。照顧文化要改變，法規要跟著改；法規要改，財務結構也一定要一起改。

因為再漂亮的長照理念，最後都必須有人付薪水、有人值夜班、有人繳水電、有人維修消防設備，也必須有一個組織能夠長久活下去。

如果一種好的照顧模式，在財務上注定無法生存，那它就永遠只能存在於示範計畫、補助方案和國外參訪的照片裡。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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