↑在宅醫療團隊出動，前往病人家中。（圖/維揚診所）

在宅急症試辦2年多，收案突破萬人次，讓病人有機會留在家中或住宿機構接受治療。醫療走進家門後，團隊與家屬還得共同面對日常照顧、夜間求助，以及急症結束後的復健復能與長照需求，既有服務能否及時銜接、增加的照顧需求能否補足，也成為在宅醫療下一步的課題。《ĀnkěCare創新照顧》10月推出「在宅醫療下一哩路」網路專題報導，走訪地方政府、醫療與照顧團隊，並借鏡日本經驗，探討看診之外的照顧如何安排，讓病人安心留在熟悉的地方，也讓第一線團隊的投入有足夠支援。

晚上9點，一名89歲失智長者突然發燒、畏寒，意識也變得不清楚。長者先前因骨折接受急性後期照護（PAC），卻因不適應醫院環境而一直想回家，家屬因此選擇居家復健。如今泌尿道感染又讓他面臨住院的可能，家人仍希望盡量讓他留在家中。

員郭醫院團隊與家屬討論病情、風險及後續處置後，啟動在宅急症照護，到家中施打抗生素、提供護理訪視。護理師教導照顧方式，家人則每天觀察、記錄長者的變化，後來甚至自行製作Excel照顧表格，傳給團隊參考。這次治療順利結案，靠的是醫護到宅治療，也有家屬在訪視之外接續照顧。

「居家醫療必須跟家人一起建立團隊、形成照護共識才有辦法做，只靠醫療團隊是不可能的。」員郭醫院醫務部主任郭亭亞說。醫護離開後，病人吃了多少東西、排尿是否正常、精神有沒有變差，都得有人留意，發現異常時再與團隊聯繫。

員郭醫院醫務部主任郭亭亞

健保署自2024年7月推動在宅急症照護試辦計畫，讓符合條件的感染症患者，經評估後在家中或照護機構接受急性治療。截至2026年8月，全國有193個照護團隊、897家院所參與，累計收案10,197人次。其中，經急診返家治療約占4成，居家與照護機構治療則各約3成。

病人可能經急診評估後返家，也可能原本就在家中或機構接受照顧，發生感染時由在宅團隊介入。治療地點不同，照顧的條件也有差異。家中由誰協助、機構人員能否配合，以及病況變化時有沒有後援，都會影響病人能否留在原處完成治療。

醫師與家屬開溝通會議。（圖/員郭醫院）

抗生素打完了，還有每天的照顧

「我的觀察，治療成功很大一部分在照顧人力。」台灣在宅醫療學會理事長、宜蘭維揚診所所長陳英詔指出，治療感染症，醫護可以到府施打抗生素，但病人還需要喝水、排痰及日常照顧。遇到老老照顧或獨居家庭，沒有人提供生活照顧，治療往往較難順利進行。

維揚診所所長陳英詔

照顧者也需要學習。團隊得先了解家裡由誰照顧、能做哪些事，再示範、確認執行方式。員郭個案的Excel表格，就是家屬與醫護來回溝通後的成果。只是每個家庭的條件不同，家屬是否需要工作、能否輪流照顧，或本身已年邁，都會影響在宅治療的安排。

醫師與家屬討論病情及照顧安排，在宅醫療需要雙方充分溝通，共同照顧病人。（圖／維揚診所）

有些困難，要走進家裡才會發現。好所宅社區健康照護體系創辦人黃子華觀察，長者血壓高、病況不穩，有時與家裡堆著沒吃的藥、沒有人協助服藥有關；有咀嚼吞嚥困難的長者，即使營養師、語言治療師已說明餐食質地與進食方式，家屬或外籍看護仍可能不知道該怎麼煮。

好所宅社區健康照護體系創辦人黃子華

好所宅因此培訓居服員擔任烹飪指導員，直接到案家廚房示範，教照顧者準備符合長者需求的餐食。專業人員開出建議之後，還得有人陪著家庭試做，調整成每天都能準備的飯菜，長者才有機會吃得下、吃得夠。

急症增加的照顧，原有長照未必足夠

即使平時已有居家服務，長者生病後，照顧需求也可能超出原有安排。家屬擔心病況變化，居服員的時段卻未必能立即增加，照顧內容也需要配合治療。雲林縣衛生局長曾春美在推動在宅急症時，便提醒中央，要讓病人留在家裡，長照政策也得跟著考慮。

雲林縣衛生局局長曾春美

雲林推動急症照顧補充加值方案，由在宅急症主治醫師開立照顧指示書，安排受訓的照顧補充員到宅，協助急症期間較密集的照顧。服務採時間制給付，依每天的需要調整，不占用原有長照額度，也須與既有服務時段區隔。

照顧補充員接受急症照顧知能、實作與口咽抽吸等訓練，並與醫療團隊聯繫、回報。為了能臨時調度，方案安排專任人員，不排一般居家照顧班表；醫師開立指示書後，最快當天便能提供服務，另有醫照整合師負責溝通與協調。

曾春美說，急症期間需要更密集地關心、觀察病人，和平常居家服務的安排不同。地方加值經費補足照顧服務，讓家屬不必獨自面對急症難題，也讓醫護人員離開後，仍有人配合治療、留意變化。

機構願不願意留下住民，還要看後援

住宿機構有護理師與照服員，住民發生感染時，卻也可能擔心無法應付。機構需要知道治療期間該做哪些事、病況變差時找誰，以及必要時有沒有醫院接手，才敢讓住民留在原處治療。

屏東大愛長照體系負責人邱秋華去年底邀集居護所、診所與醫院，組成「屏東自主ACAH聯盟」，先從有護理人員的住宿機構累積經驗。「誰發現個案誰主導。」邱秋華說，發現個案的單位負責聯繫、媒合團隊，再共同安排輪值與醫院後援，讓剛投入的醫師與居護團隊有人可以商量。

屏東大愛長照體系負責人邱秋華

照顧與治療要配合，也得讓彼此知道病人每天的狀況。為宜蘭23家住宿機構提供醫療服務的開蘭診所院長陳柏瑞指出，機構護理師需要了解醫師調整了哪些藥、檢驗結果如何；診所則需要住民平日量測的血壓、體溫等資料。開蘭診所嘗試共享檢驗與生命徵象紀錄，減少雙方反覆查找、詢問，而機構人員的日常觀察紀錄，也能協助醫師判斷病情。

開蘭安心診所院長陳柏瑞

在宅醫師透過健保系統查閱、上傳病歷，診療之外的資料整理與紀錄，也占用團隊不少時間。（圖／維揚診所）

一個月訪視一次，其餘29天也在工作

病人留在家中，家屬常常有新的問題。郭亭亞舉例，有些居家醫療個案一個月訪視一次，家屬卻可能每天透過LINE傳來排便狀況、血糖數據，詢問照顧方式。醫護人員得看資料、回覆，再判斷是否需要調整處置，其餘29天也沒有停止工作。

醫師透過視訊了解病人近況，在到宅訪視之外持續追蹤病情。（圖／員郭醫院）

陳英詔指出，到家庭現場，遇到的事情往往超出疾病本身。病人可能有經濟困難、獨居或家庭衝突，也可能需要長照，卻不知道如何申請。醫師與護理師未必熟悉所有資源，因此，他主張在宅急症照護應重視個案管理，參考日韓經驗，讓社工等專業加入，協助處理影響照顧的問題。

但協助家庭處理這些問題，需要時間了解家庭狀況、與家屬協調及聯繫長照單位，現行給付卻仍偏重診療訪視。若缺少專人協助，家屬便得自行逐一詢問，醫療團隊也難以追蹤轉介後的服務是否到位。

夜間同樣需要支援。陳英詔提醒，24小時服務若只有人接電話，值班者卻不熟悉病人、看不到近期紀錄，也沒有緊急出診安排，最後仍可能只能請家屬送急診。好所宅嘗試由不同團隊分擔夜間與假日值班，並共享必要的照護資訊，讓接到求助的人能了解病況，再決定如何協助。

病況變了，照顧計畫也得跟著改

感染治療結束，病人可能仍需要復健、管路照護與長照服務。行一診所所長張凱評觀察，團隊接觸到的複雜管路個案增加，有些人同時使用氣切、呼吸器及鼻胃管，病況和照顧需求變化快，服務的反應速度也必須跟上。

行一診所所長張凱評

張凱評指出，出院銜接需要完整評估疾病、生活功能，以及本人與家庭希望怎麼生活。但醫療與長照人員對病況的理解有時不同，醫療團隊認為需要密集照顧，服務卻還得等待；有時家庭無法接受原定安排，照顧計畫核定後又難以調整，服務便進不了家門。

他曾遇過一名需要電動床的病人，在長照評估還沒好時，又住進醫院。張凱評指出，各單位必須對病人的需求及服務的急迫性有共識，才能及時安排。尤其是中重度失能、病況不穩定的個案，等待幾天，原定服務便可能已不符合需要。

最後一段路，家屬也需要有人幫忙

照顧支持不足，在生命末期尤其讓家屬不安。曾春美分享，民間習俗常希望長者「留一口氣回家」，但返家拔管後，未必很快離世。家人原以為只是短暫等待，卻不知道接下來怎麼照顧、身體出現變化時該怎麼辦。

雲林曾有一名長者返家後，由在宅醫療與照顧團隊協助家屬，最後在家度過約7天。家人有時間整理環境、照料長者，也慢慢為道別做準備。曾春美說，長者離世時，家人都陪在身旁，能夠較有尊嚴地走完最後一段路。

「目標為讓病人、家屬無苦無痛，在家生活到最後一刻。」醫師在家庭會議紀錄中，寫下團隊與家屬共同努力的方向。（圖/員郭醫院）

「我們都希望，能照顧自己的個案到最後一天。」陳英詔說，長期照顧病人的團隊，熟悉病況、家庭關係與本人意願，也能事先說明可能出現的症狀，教家屬怎麼協助。但喘、疼痛等症狀可能迅速加劇，若找不到人幫忙，家屬便會在尊重長者意願與送醫之間陷入兩難。

在宅醫療的下一步是照顧。醫療團隊、家屬與照顧人員已在看診之外投入許多心力，但要讓病人安心留在家中，仍須讓既有長照服務及時銜接，並隨病況變化補上增加的照顧需求，讓每一天的照顧都有足夠支援。

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