病人有咀嚼吞嚥困難，醫療人員交代了合適的食物質地，家人回家後卻未必知道怎麼準備。員郭醫院醫務部主任郭亭亞希望，出院前能讓營養師、病人與照顧者一起煮一餐，選擇平常喜歡的食物，練習調整成適合入口的質地，再由在宅團隊追蹤返家後的進食情形。

這是員郭正在規劃的返家準備之一。「功能訓練很重要，但是回家要真的能夠生活。」郭亭亞說，病人離開醫院後，每天怎麼吃飯、上下床、洗澡，都需要事先準備；照顧者也得實際練習，才能把醫療人員的建議用在日常生活中。

在彰化，員郭串連地方居家護理所、中西醫診所組成「員自宅」團隊，提供居家醫療、在宅急症、急性後期照護（PAC）與居家安寧等服務。今年8月啟用的「YK未來室・員郭共生實驗基地」，設置模擬居家環境、練習生活技能及共同演練的空間，補足病人返家前後的需求。

先問病人想做什麼　再安排返家準備

醫療人員可能認為，家中地面需要改善、某個功能需要加強，病人最惦記的，卻可能只是去巷口麵攤吃一碗麵。「到底最想要達到的目標是什麼？」郭亭亞說，團隊會把病人的願望放進治療計畫，思考他需要恢復哪些能力，才能重新做自己想做的事。

返家準備早在PAC結案前就開始。團隊透過「二會議、二訪視、二團隊」，邀病人與家屬討論目標，由PAC與居家醫療團隊共同擬定計畫，搭配結案前後的居家訪視，評估環境、營養與護理需求，安排後續照顧。

今年加入復健病房試辦，住院復健最長可達6個月，也讓團隊思考如何加強後半段的返家訓練。治療師設計「生活功能解鎖護照」，把食衣住行育樂拆成150項任務，包含單手切蘋果、煮水餃，讓訓練更貼近回家後會遇到的生活需求。

員郭醫院設計「生活功能解鎖護照」，把食衣住行育樂拆成150項任務，出院前在賦健基地練習。（圖/員郭醫院）

模擬居家空間　病人與照顧者一起學

今年啟用的YK未來室外觀。（圖/員郭醫院）

YK未來室二樓的「賦健基地」設置模擬居家空間，放入單手操作的餐具、廚房輔具與居家安全設備，規劃讓病人試做、照顧者一起學習，再評估哪些輔具適合帶回家，同一樓層也結合牙醫服務。

一樓設有中醫服務、三草書社與共生廚房，提供照顧諮詢、社區交流，並規劃飲食實作；三樓「在宅共研苑」作為跨專業共學與演練場域，另設在宅醫療團隊辦公室及視訊室。

這個基地也讓居民有機會認識在宅照顧。三草書社的居家安寧故事展，展出病人家屬帶來的物件，搭配文字介紹生命經歷。部分病人已經離世，家人透過留下的故事，讓走進書社的人了解他們，也認識生命末期的照顧選擇。「安寧不可怕，我們可以選擇自己想要的方式。」郭亭亞希望，居民能更早了解在熟悉的家中接受照顧的可能。

出院前一起煮一餐　把飲食建議變成實作

共生廚房規劃的飲食實作，回應的是團隊在照顧現場時常遇到的難題。病人完成吞嚥評估與訓練，家人知道他需要吃特定質地的食物，卻可能不知道去哪裡找、該怎麼處理。「回家之後，他到底真的知道這個是什麼意思嗎？」郭亭亞說。

YK未來室一樓設置共生廚房，在出院前，讓營養師陪病人與照顧者一起煮一餐。（圖/員郭醫院）

員郭正準備啟動跨專業咀嚼吞嚥照顧計畫，由護理師先評估，再邀集醫師、語言治療師、營養師與藥師等專業，檢視口腔、營養、藥物、進食姿勢及照顧者技巧，設定照顧目標。例如，嘴巴乾燥、堆積痰塊可能影響吞嚥，就需要教照顧者清潔與保濕，再追蹤改善情形。

團隊也規劃在出院前，讓營養師陪病人與照顧者在共生廚房一起煮一餐，先問他平常喜歡吃什麼，再練習調整質地。「讓他們真的了解這個質地，回家後能夠做出一樣的東西。」郭亭亞希望，照顧者能親手操作，把學到的方法帶回家，後續再由在宅團隊追蹤。

回家之後　訪視之間仍需要有人回應

病人回家後的照顧，由員郭與地方夥伴共同協助。病人分布不同鄉鎮，合作的獨立居家護理所各有管路、傷口與安寧照顧等專長，發現需要進一步醫療處置的個案，也能轉介給醫院。

為了讓更多夥伴投入，在宅共研苑規劃咀嚼吞嚥、傷口、安寧與在宅急症工作坊，讓不同專業共同演練。設備雖已開放其他單位租借，需求還不高；郭亭亞觀察，部分團隊不熟悉在宅急症，也不敢貿然投入，希望透過教育訓練與實際操作，增加合作夥伴出診的信心。

在宅共研苑擺設在宅醫療設備，開放醫療人員練習與租借使用。（圖/員郭醫院）

日常照顧的疑問，也不會等到下一次訪視才出現。有些病人一個月接受一次訪視，家屬平時仍會透過LINE傳來血糖、排便與照顧問題，需要團隊判讀、回覆。「家屬聯絡不到我們，一緊張，就去急診了。」郭亭亞說，讓病人安心留在家中，需要有人持續協助家屬處理變化。

「其他的那29天，其實我們每天都還是在線上，他們隨時要找得到我們。」郭亭亞認為，給付制度需要更充分反映個案管理、衛教與待命的人力投入，才能支持團隊長期照顧病人在家的生活。

員郭醫院員自宅團隊合影。（圖/員郭醫院）

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