少繳保費之後 日子仍需要有人支持

其實老人健保費補助並非從這次修法才開始。現行制度已針對身心障礙者、經濟弱勢及不同縣市的長者提供協助。例如，重度與極重度身障者的健保一般保費自付額已有全額補助；南投縣今年4月起，也補助符合資格長者的健保自付額，每月最高826元。各地縣市政府也都有類似的作法。

因此，有些家庭可能因新制多省下一筆錢，有些則原本已獲全額補助，改變的主要是由哪一級政府付款。這也提醒我們，家庭少付的保費、政府增加的補助，以及健保支付的醫療費，是三件需要分開看的事。政府足額代繳，可以減輕家庭壓力，卻不會因此讓醫療需求直接減少。

台灣進入超高齡社會，如何支持慢性病照護與延緩失能，已是日常課題。醫療支出成長也包括人力成本、新藥與治療技術等因素，不能全算在長者身上。我在意的是，當公共資源持續增加，我們是否同時投入足夠的力氣，讓長輩在需要更多醫療與照顧之前，就有機會好好活動、學習，並維持與人的連結。

把獎勵放進長者願意過的生活

寫到這邊，就讓我想到我的五阿姨曾到社區大學學日文，後來還在88歲的時候與一群平均年紀80歲的同學相約到日本自由行。她也常帶母親到台大校園或大安森林公園走走。同樣是高齡者，她們需要的支持很不一樣：一個能自己安排學習與旅行，另一個則需要有人協助安排與陪伴。

我無法用這個家庭經驗證明，上一門課就能少花多少醫療費。但它讓我看見，長者參與活動的理由，可以是想見朋友、學會一件事，或和姊妹出去走走。政策若能接住這些生活裡的意願，健康促進就比較有機會持續下去。

長者參與社區團體活動，與工作人員及其他參與者互動。（圖片來源／曾鼎傑）

這讓我想到外溢保單的做法。有些商業保險把運動習慣與保費折減、增加保額連結，讓參與者得到回饋。同樣的概念是否可以應到到公共政策上呢?舉例來說，長者持續參與合適的社區課程、社會參與活動或銀髮健身訓練，能否獲得有上限的保費補助或活動費用支持？ 

運動是維持健康的好方式。（攝影／侯俐安）

國外已有類似思路。德國法定健保設有預防保健獎勵，鼓勵參加合格的預防服務；日本稻城市讓65歲以上長者透過照顧志工活動累積點數，每年最高可申請5,000日圓交付金。後者屬介護預防制度，並非全民醫療保險免繳保費。

台灣其實也已開始嘗試。國健署的「健康幣」今年10月1日起累積，完成符合資格的健檢、篩檢、疫苗接種等任務可獲回饋，預定12月1日開放兌換，但這個並非全民健保保費減免，並且也欠缺專門針對高齡長者的設計。因此接下來值得去思考的，是如何從健康幣回饋或健保費減免的角度做延伸，與目前已經佈建多年銀髮社區活動據點、長照服務銜接，讓一次性的獎勵，逐步支持長者持續參與。

健康幣今年上路。（攝影／侯俐安）

先讓人參加得了 獎勵才有意義

不過，只要想到母親，我就知道這個構想必須留有彈性。洗腎、失智、行動不便，會影響一個人能參加什麼、多久參加一次。已符合長照失能給付資格或領有身障證明的長者，若是要求要跟健康民眾一樣完成同一套步數或出席率，是真的有點強人所難。因此，或許可以搭配長照的評估，由專業人員依個人狀況安排居家活動、坐姿運動或有人陪同的互動，都可以是試辦時評估的方式；經評估不適合參與者，應有免除要求的安排。

我主張保留基本的保費與弱勢保障，再設計自願參與的額外回饋。即使有意願，住在沒有據點的地方、缺少接送，或不會操作手機，都可能使人無法參加。若因此少領補助，政策反而會讓原本資源較少的人更吃虧。對已獲全額保費補助的人，再給保費折扣也沒有實益，可以改提供交通、陪同或課程支持。

倘若中央新制實施後，符合資格者已沒有健保自付保費，獎勵就更需要放在實際用得到的服務上。不能為了創造誘因，先拿走原有保障，再要求長者靠活動把它賺回來。每個人的疾病、身體能力與生活條件不同，參與的努力值得鼓勵，生病的人也應繼續得到照顧。

地方政府與服務單位要一起處理的，正是這些參與之前的困難。課程是否安全、交通能否抵達、報名方式看不看得懂，都會影響長者能不能跨出家門。紀錄可以由據點協助，保留紙本或人工管道，並只蒐集必要資料；安排陪同的人力，也要算進方案成本，不能默認子女隨時都有空。

若試辦保費回饋，還得先說清楚錢從哪裡來、如何入帳。我傾向由政府編列有期限、有上限的健康促進預算，支付經核定的獎勵，讓健保原有保費收入維持完整。經費也不能只發給參與者，據點提供課程與協助的成本，需要一併安排。當預算有限，我會優先支持原本缺少資源、尚未參與的人，並說明與其他照顧支出的取捨，避免最後只獎勵本來就方便上課的家庭。

當然，對於政府預算的編列，當然也要知道這筆錢花得值不值得，我建議先在不同資源條件的地區試辦，追蹤長者是否持續參與、身體功能與生活品質有無改善，以及家庭付出的費用和時間。若要主張節省健保支出，還要比較條件相近的參與者與未參與者，扣除獎勵、交通、人力及行政成本，避免把原本較健康的人較少就醫，誤認為方案效果。

最後，要特別提醒，我不建議用「少看病」為主要的指標，因為即使健康改善，也未必能在短期內省下醫療費。如果長輩能及早發現疾病，雖然會增加必要的治療費用，但另一個面向也可能是省下變嚴重時的高昂至料費用，更重要的是，長者能維持生活功能，本身就有價值，要避免讓人產生為了保住補助而勉強活動或具看醫生的反效果。