在長照的服務現場，常遇到家屬詢問「有沒有24小時居家服務？」從長照1.0到長照2.0，鮮少有長照單位可以提供24小時的居服，似乎只有聘僱外籍移工或住宿型機構才能提供。
筆者所服務的台中市和平鄉原民部落，青年人口大量外流，常見老人、身障者獨居。去年8月，一名78歲部落長輩在家跌倒後入住醫院，出院時被評為失能等級7級，獨居的阿公回到部落無人照顧，生活起居是個大問題。
因此，我們首次嘗試啟動24小時居服，安排照服員輪班服務，提供剛出院不穩定期的密集式照顧，包括準備三餐、用藥、洗澡、下床活動，提供完善的日常照顧，協助阿公自立生活能力的訓練。在第18天時，結束了24小時的照顧，改為白天服務。在這過程中，摸索出之前從未想過的服務模式：「提供24小時服務，終結了24小時照顧」。
重拾生活自主的美好
之後，重症照顧的個案經驗也逐漸累積。後來經部落教會師母介紹，另一名因為感冒呼吸衰竭而氣切的77歲部落長輩，原本入住護理之家，落入令長輩相當痛苦的天花板人生——每天躺床無力看著天花板，逐漸失去求生意志，長輩極度渴望返家。
我們協同居家醫師評估，運用跨專業團隊結合部落照服員，規劃返家計畫。其中，我們評估發現有幾點相當重要：如24小時照顧人力（特別需具合格證書的抽痰照服員）、密集指導的護理師（特別是傷口照顧、基本生命徵象評估、營養）、照顧設備（抽痰機等）、家屬參與的角色、居家醫療（拔除氣切管的評估、藥物整合等）。
好不容易，個案排除萬難於10月出院後，當天便啟動24小時跨專業的整合照顧。同月拔除鼻胃管、出院一個半月後拔除氣切管，經歷40天的跨專業團隊24小時服務後，終結了24小時照顧，改為日間一天多次的照顧服務。
經照服員協助，過去負責在教會傳道的長輩亦如願在12月獨自仰靠階梯扶手，登上長長的二樓階梯，重拾往日參與教會禮拜的生活重心。找回了生活目標，阿公也跟我們分享更多可以做到的事：自己準備晚餐、跟姊姊到附近的果園散步。長照的最終目標，不就是協助個案重建日常生活與人互動、維持生活自主的美好？
合作無間的跨專業團隊
除了跨專業團隊的協力，如何協調出24小時輪班的照顧人手也是此模式能否成功的關鍵。
另一個案例是獨居的老夫妻，起初需要協調照顧人手時，也是困難重重。我們召開數次的家屬協調會與全體照顧人員共識會，由居督及個管確認照顧目標與服務內容，做好交接內容重點項目的盤點，提供照服員理解狀況，如照顧計畫的細節、訂定每日生理量測目標。此外，也主動整合居家醫療及居家復健，為個案整合藥物、照顧傷口，居復與照服員長期搭配互助，讓臥床個案可以自行穿好衣物，並笑嘻嘻地看著照服員。現在，個案可以自行拄著助行器，到陽台看風景。看著個案緩緩前行，展現笑容，也是照顧者眼前的美好風景。
經由這些經驗，我們發現24小時不單是提供隨時有人在侍的安全服務，更可以深度評估失能個案的完整需求，從中規劃根本改善長輩身心靈的照顧計畫，進而提升身心功能，終結24小時的照顧需求。
如此美好的模式已開展，期盼長照2.0的支付制度可以有相對應的政策支持，讓此美好的服務，得以廣為推動，造福無數失能個案家庭。
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
林依瑩
泰雅族人叫她Puyat，意思是人很好、很長壽的人。卸下台中市副市長的角色後，通過照服員培訓，在台中達觀部落發起「伯拉罕原鄉長照計畫」。現在不僅在部落擔任照服員，也擔任台灣公益團體自律聯盟的秘書長，希望讓「個案安心、家屬放心、平價溫馨」的幸福長照模式在台灣普及。