（接受居家醫療服務的長輩，許多都有罹患肌少症，解方之一是透過運動改善，可參考前篇：【在宅醫療學會專欄】肌不可失：居家醫療的養肌撇步）
除了運動訓練的介入外，合宜的營養補充也是不可或缺的一環。綜合多項研究結果顯示，補充蛋白質是最為重要的關鍵，魚類、雞、豬、牛，乳製品、蛋類和豆腐都是很好的來源。每人每天攝取「1.2 X體重（公斤）」克的蛋白質，再配合先前介紹的運動訓練，可以增加肌肉量。
國民健康署也在2018年版的飲食指南中，明確建議70歲以上長者，男性每日應攝取60公克的蛋白質，女性則是50公克。
此外，維生素D也非常重要，有助於預防跌倒。某些研究更證實，補充維生素D可以增加老年族群約10%左右的肌肉量，並提升身體功能活動的表現。
國民健康署於2018年公布最新的國人飲食指南中，建議70歲以上長輩每日維生素D的攝取量在15微克到50微克之間（600IU到2000IU，IU為國際單位，1IU維生素D=40微克）。由於天然飲食中富含維生素D的食物種類並不多，僅有海洋動物的內臟及高油脂魚類含量較多，因此長輩們可以選擇添加維生素D的奶粉，或是添加維生素D的鈣片做為補充。
走入家中，全方位評估個案
劉奶奶患有輕度失智症，5年前開始與女兒同住。由於日夜顛倒的情形越來越嚴重，去年底開始由精神科醫師處方相關藥物，以調整日夜節律。由於劉奶奶行走速度越來越緩慢，出門就醫日益困難，體重減輕，進食狀況也不甚理想，因此收為居家醫療個案。
筆者第一次訪視時，首先評估劉奶奶的認知與精神狀態，發現對於時間序列的定向感比較差，地點與人物的辨識比較好，因此提醒家屬與照護者，務必於每天早上起床後告知劉奶奶每天的日期、月份還有時間。此外，劉奶奶視力退化非常嚴重，也針對家中的行走動線提出更改建議。
再來就是肌力評估了，劉奶奶的下肢肌肉明顯萎縮，小腿與大腿明顯過細，無法由坐姿自行站起，自然導致行走困難。因此筆者準備了彈力繩，親自指導患者與家屬如何在家中從事下肢與上肢的肌力訓練，順便衛教運動前、中、後的注意事項。由於劉奶奶視力太差，評估過後建議家屬不要購買跑步機或是滑步機等運動器材，可以在照護者的協助之下，利用彈力繩與椅子從事相關運動。
接下來，筆者評估劉奶奶的體重減輕與吞嚥問題。劉奶奶已經完全沒有牙齒，也未佩戴假牙、自然無法攝取一般正常飲食，目前進食都以軟質食物為主。筆者發現，劉奶奶進食速度明顯減緩，常常把食物含在口腔而沒有吞下去，以至於進食量比預期的少了很多。
此外，在進食液體時偶爾發生嗆咳的情形，使得奶奶不愛攝取水分。因此，筆者也介紹了改變食物質地的方法、餵食的技巧，以及實用的健口操，同時建議家屬申請長照居家吞嚥治療與營養評估的服務。
此外，筆者也建議劉奶奶的用藥習慣，例如制酸劑不需要與Aspirin一起吃，就算一起吃也無法預防潰瘍的發生，還有銀杏的適應症，不應過度倚賴BZD類（苯二氮平，常用於失眠治療）藥物等等。
居家醫療強調以「家」作為病人的療養場所，醫療團隊走入家中，看到病人與家屬真實生活的一面，結合醫療與生活，使病人安心。
撰文 / 張欽凱
中國醫藥大學附設醫院復健部/老年醫學部 主治醫師、衛生福利部中區醫療網委員、台灣在宅醫療學會理事，曾任台大醫院復健科醫師/總醫師、國家衛生研究院老年學研究員。