從醫療專業開拓長照的服務，嘉義基督教醫院早已率先啟程走出醫院的圍牆，1998 年成立「長期照護服務中心」，2002 年，嘉義市又被選為全台「長照十年先導計劃」唯二實驗地之一。嘉基的長照服務醞釀超過 20年，如今照顧品牌開枝散葉，長照部門更多達 400 名員工。
「病人出院回到家，住院後又罹患肌少症、導致失能，等於照顧到一半。」嘉基社區副院長陳煒說，因為關注到病患出院面臨的社會、經濟問題，因而促成長照服務的發展。將嘉基的連續性照護體系一字排開，從前端的健康促進、預防保健，到院內的急性與亞急性醫療，以及失能後所需的慢性醫療、身障與老人長照服務，這也讓嘉基病患在出院後的選項豐厚無虞。
內部串連－同體系單位跨域串連
「出院準備的護理師第一個挑戰要跟很多單位、資源做連結，因為收案、轉介條件都不一樣。」嘉基出院準備組護理長李雅卿解釋，出院銜接長照計畫上路後個案與服務資源都暴增，加上住院時間越來越短，出院準備壓力不小。
而嘉基一條龍的長照服務也在此時發揮效用，「同體系連結方便得多，也比較有效率。」嘉基社區護理室督導張珮綺指出，不僅每個月召集服長照、護理、醫療單位的居服個案討論會，每兩個月也會與同屬嘉基體系的保康老人長照中心、居家護理召開行政流程的聯繫會議。
「大家都是自己人，一切陽光下攤開看，照顧模式都以個案品質提升為目標。」保康老人長期照顧中心主任黃慧君也表示，住宿機構內的社福工作人員若遇到照顧問題，醫療端也能提供諮詢，溝通相對順暢無礙。
醫養整合－突破瓶頸整合內部
然而，眼前醫療與長照服務的整合無礙，其實是陳煒用心整合多年而得的成果。「當醫療跟社區服務兩棵大樹銜接，比一般醫院還困難。」意識到未整合造成的重工、資源耗費，陳煒盤點出短、中、長期作法與目標，先讓員工培養共識與價值認同，不斷開會溝通、一同到院外單位參訪，促成不同觀點的交流。
陳煒也是下屬口中「最愛請吃飯的副院長」，除了在席間關懷員工，也能在輕鬆的氛圍卸下排斥跨部門整合的防備。在許多關鍵時刻，陳煒也替部門爭取更多資源，作為最強的後盾，累積員工的信任感。
而整合工作也在 2 年前啟動的「共訪」制度上嚐到開花結果的滋味，整合居家醫療、護理與照顧服務，每個月一同到家服務。張珮綺指出，共訪化解了醫療與照顧服務過往的溝通落差，個案用藥整合率明顯大幅提升，再入院比率也有下降。
打通資訊－資訊系統讓照顧更聰明
嘉基近年也將「智慧醫療」列為首要發展目標，目前嘉基已經有「出院準備平台資訊系統」，讓各醫事專業人員將出院準備建議登錄於系統中，不用再倚靠電話聯繫跟確認，協助照護團隊擬定完善的出院準備計畫，未來計畫交由專科護理師整合所有資訊。
嘉基的下一步，正在打造串接長照和社區照護資料的「電子病歷系統（iEMR）」。「我們住民回診時，可以讓醫師、居護所看到生理資訊或其他用藥，資料可以直接拋轉，不用再輸入。」黃慧君說，目前各單位系統無法串接，資訊格式也不相同，住民回診只能將平時量測的生理數據等資訊列印出來，帶到診間給醫生看。
「過去各有各的系統，現在要串起來。若有前後端的資訊，就能知道失能幾級的糖尿病患，會不會影響往後住院？串起來之後，不只研究，實務臨床可能都會改變。」陳煒解釋，目前資訊系統已開發至出院準備服務與居家護理銜接的環節，雖然不少資訊公司有意願合作，但考量到資訊安全與著作權，嘉基目前自行開發，預計再一年完成資訊系統。完成後，嘉基的連續性照護將更暢通無阻。
