走進高雄榮民總醫院高齡醫學中心，「長照服務整合中心」就位於一樓，牆上掛著一張「左楠區長照資源地圖」。從 2016 年開始，這裡帶動一場醫療與長照銜接的創新性整合革命，累積了多年與在地網絡磨合的心血結晶。
打通關節－4 關鍵首創無縫接軌
「長輩第一次失能、家人第一次面臨長照問題，但個管師要一個月後才會去家裡看他，有什麼服務、多少時數都不知道。」高齡醫學中心高齡整合照護科主任周明岳指出，在長照 2.0 上路之前，去住宿機構、聘請外勞是家屬在出院後「不得不」的選擇，而這背後，其實反映著家屬對於長照服務的不了解。
高雄市衛生局長照中心主任李素華曾因家人住院親身經歷過這段空窗期，因而提出「出院無縫接軌長照服務」的構想，與高雄榮總一拍即合。問題是，怎麼做？
他們盤點出院銜接長照的流程後，想大幅縮短接軌時間，發現 4 項困境有待克服：出院前誰負責評估、長照系統醫院不能用、長照社區服務量能不足、評估不準導致長照資源浪費，這之中更牽涉醫院出院端、縣市衛政與社政整合、地方長照中心，以及長照單位的責任劃分。
當時各單位反映重重的困難瓶頸，李素華相當堅持，希望各環節想出一個折衷的解決方案。最後，出院準備護理師接受照專評估訓練與實作、特准出院端使用長照系統登錄、只在高榮 4 個病房收 3 行政區個案，以及出院後 1個月由照專複評，以這 4 項方案要化解各方疑慮，一一突破困難，終於拍板定案，此試辦計畫開始上路。
為期 8 個月的試辦計畫，最後共服務 35 名個案，平均等待時間從 34 天降為 2.7 天，服務成效相當卓越，衛福部照護司將此一模式推展到全國。高榮的出院準備服務個案量，從過往每個月 20 案，每年約 200 多案，去年底已經翻倍成長到一年 590 個案。
主動出擊－資訊系統有效發掘個案
不過，當計畫推展到全院時也曾踢到鐵板，雖然出院銜接計劃立意良善，但收案量卻沒有明顯增加。「第一，大家沒概念，第二，護理人員很忙，也不知道個案返家的照顧模式、有沒有長照需求。」同為護理師的魯英屏深知病房太繁忙，此時資訊系統便幫上忙。
「我們將等待的時間縮短，靠電腦資訊系統住院中將需要長照服務的對象篩選出來。」高榮高齡醫學中心主任林育德解釋，一旦入院病患符合 65 歲、失能、住在家中等條件，醫院資訊系統便會主動通知出院準備小組，由個管師前往病房探視、評估長照需求，也藉此向家屬、各病房護理師傳達銜接長照服務的觀念，出院後協助轉介長照體系開案。
不過，若是已經有接受長照服務的個案，由於長照、醫療資訊系統無法對接，導致必須藉由詢問家屬或致電長照中心，才能確認個案長照服務的資訊。高榮目前僅能將自家 A 單位開案的長照個案註記在系統中。
魯英屏指出，根據研究顯示，接受出院銜接服務的個案，在 24 小時或 72 小時內再進急診的比例都下降，顯示專業照顧即時接軌，讓家屬不用再擔憂返家無後援。而「無縫接軌」的成效斐然，讓高榮連續多年拿下醫策會、SNQ 等醫療品質獎。
區域整合－策略聯盟模式助攻
高榮高齡醫學中心主治醫師王郁鈞指出，高榮作為病人來自全台的醫學中心，比起「長照服務一條龍模式」，更適合藉由區域內垂直整合的策略聯盟，達成連續性照顧的理想目標。
在高榮長照服務中心的牆上有一張偌大的資源分佈圖，這是高雄獨有的策略聯盟形式，原本是高雄市衛生局讓主責醫院帶領鄰近的居家護理所，後藉由衛福部醫事司的「醫療網」計畫擴大，高榮將區域內的護理之家、診所、長照單位等全數納入，至今已運作近 5 年。
從居護所、住宿機構到居家醫療，周明岳以「盟友」稱呼這些單位，建立跨域整合網絡。作為夥伴，高榮曾在住宿機構內疑似流感爆發時，提供動線管控的輔導諮詢角色，也協助宣導病人預立醫囑（ACP） ，下一步，高榮希望與合作夥伴確立統一的病歷資訊交換格式。
