隨著高齡化社會來臨，永和耕莘醫院積極投入高齡照護領域做出口碑，不僅做好醫療本分，更用心關注年長病患出院返家後如何回到原本的生活，銜接「長期照顧」的需求。
永和耕莘醫院從 1996 年開始推展出院準備，但並不是一開始就很完善。院長鄒繼群坦承，醫師過往比較重視急性醫療，「我把你的病治好了，過了急性期病情穩定，就是家屬的事情。」但如今照顧逐漸不是家庭可單獨承受的責任，鄒繼群認為，長輩出院後的康復往往是「另一個奮鬥的開始」，而醫師也必須學習接受「轉銜醫學」的觀念。
跨專業－院長坐鎮 促跨專業溝通
隨著長照 2.0 上路，出院準備的長照選項一下從 9 項增加至 17 項，服務量能也大增。「病人的需要，照顧他的醫療團隊最清楚，」鄒繼群說，病患出院之後有很多選項，「沒有最好，只有最適合。」
他直指，這些資訊的取得與彙整都要靠出院準備會議的事前溝通，以便充分理解、整合病人本身的需求和考量，醫院團隊更有責任清楚向個案、家屬解釋，協助「醫病共享決策」，建構以「個案」為中心的服務網絡，讓病患安心出院。
「出院準備不是病人要出院了才介入，而是從他一入院就開始啟動。」鄒繼群點出了出院準備任務的關鍵。作為醫師出身，鄒繼群決定身先士卒啟動改變，2015 年接下院長一職後，每週親自主持「出院準備」會議。
有了院長坐鎮的帶頭效應，大家的觀念逐漸改變，放下本位主義，彼此合作溝通與尊重專業，在院內形成一股風氣與文化，會議陣容也愈來愈堅強，除了主治醫師和護理師之外，甚至包括老人醫學醫師、復健師、藥師、營養師、居服督導、長照 A 個管、社工師、安寧師等 20 餘位專家共同參與，逐一討論當週要出院的個案。
整合強－院內外整合資源 特約長照達 60 家
除了院內資源整合，院外資源轉銜與社區整體照顧規劃也是重點。永和耕莘平常召開出院準備的會議室與院內長照Ａ單位只有一個走廊之隔，每次開會，全部 A 個管必定出席。
雖然醫院本身也提供長照和居服，銜接溝通無礙，但鄒繼群評估自家長照量能仍是不夠，尤其在藥師和復健方面，目前合作簽約的外部長照服務單位達 60 家。「出院不是結束，而是關懷的開始。」鄒繼群說，病患出院後，除了Ａ個管會持續追蹤，出院準備單位亦會持續電訪 3 個月。
早復能－以「復能」為核心發展醫護
除了出院銜接，永和耕莘也讓「復能」及早介入住院流程中。永和耕莘先前參與國民健康署推動的長者友善照護模式（ACE），去年成立了老人急性照護「高齡友善病房」，希望結合跨專業團隊及復能，讓長者儘可能恢復原狀，更贏得 85% 的使用者滿意度。
「進來之前是什麼狀況的，出院時也能恢復到那個狀況。」鄒繼群指出核心理念，像是不少長者入院前沒有插尿管，出院時就希望能移除尿管。更有不少長輩住院導致衰弱，僅一週時間便可能肌肉流失，後續盡如跌倒、吸入性肺炎、臥床等失能循環，因此住院期間就會開始介入復能，以避免屆時出院，病好了，四肢機能反而退化了，導致病後衰弱失能。
此外，永和耕莘同時也發展「急性後期整合照護計畫（PAC）」，目前 16 床病房供不應求，今年更有擴大病房規模的計畫。鄒繼群指出，住院的好處是方便在醫院進行一天 3 次的高強度的復健，例如吞嚥訓練，把握重症急性期之後的復健黃金時間，對於減少病人失能有很大的幫助，並且能有效減輕日後長照負擔。
