在宅臨終與看護的醫療法人社團「大和診所」（やまと診療所）（東京都板橋區），每年處理個案超過300人，他們除了全力開展在宅醫療工作，明年該診所將開辦「像住家的醫院」(約120床)的醫院。從以往在宅醫療經營到開設醫院的過程，「在宅臨終照護」在社區醫療中又扮演哪些角色？兩者又有哪些合作火花？

團隊執行在宅醫療  PA成為關鍵

大和診所安井佑院長說，支援「非健康壽命」（非健康族群）患者仍能過著幸福的日子，應該是社區醫療今後應有的樣貌。

大和診所共有109名員工，其中13名專職醫師、12名是兼職醫師，以及35名支援「在宅医療PA」（PA為日本的醫師助理工作），診所負責東京都板橋區與其周邊區的在宅醫療。

當死亡無可避免時，借助醫療照護的力量，支持患者能以自己的生活方式到臨終，創造在家中安然自在離去的環境，也是在宅醫療的服務範疇。

自2013年開業以來，大和診所患者數量與家庭照護人力逐年增加，目前患者數來到1000位。此外，2019年7月至2020年6月有341名患者在家中得到照護。在宅醫療的運作模式得以成功，主要是PA（醫生助理）的協助。

PA在訪問時與醫生同行，能支援醫生工作但不能從事醫療行為。它的角色屬於「協調者」，聽取患者、家屬、醫師、照管員等多元意見，讓照護資訊流通並擔任橋梁工作，塑造出患者希望的醫療方式。

 安井院長表示，醫師能夠回答患者對疾病的疑問，那是他們所擅長的，但是患者實際上是希望聽取各方說法，再形成醫療決策，因此必須用專案團隊的方式來思考和解決他的問題，這是醫生不熟悉的部分，也說明PA存在的意義。

社區醫院的目的：安心生活到臨終

明年4月大和診所將跨足醫院經營，「おうちにかえろう病院」將在板橋區開幕。醫院120床均作為社區綜合照護床，給急性後期轉銜至居家照護階段的病人，以及病情突然惡化的臨時住院所。

該醫院以提供「社區生活安心到臨終」為服務目標。同時，在宅醫療團段也建立院內看診的體制，藉此由院所無縫接軌至在宅醫療。透過此方式，可以建構符合患者生活型態的治療計畫，也能完整銜接入院與出院的醫療。

「おうちにかえろう病院」期盼成為患者「感懷人生」之地，「我希望醫院能提供患者思考自己餘生要實現哪些目標，一旦決定了，即使出院後我們也會支援他的決定。」

支援「非健康壽命」的社區醫療

為什麼希望開辦「像住家一般」的醫院？安井院長表示，目前醫院只關心疾病的治癒是不足的。

例如：一對高齡夫婦住在一起，患有肺炎，婦人罹患失智症，但同時要照顧先生。兩週後，肺炎在醫院治療好了，但婦人的身心機能退化，夫婦卻無法回歸過去的日常生活。

2012年度日本內閣辦理「有關高齡者健康意識調査」，有55%人表示希望能在宅臨終，2017年調查確有高達73%人在醫院臨終，顯示在宅臨終的願望難以實現。

死亡是超高齡社會的常態，安井院長認為，如何能夠「在不健康的壽命中仍保持健康型態生活、與疾病共存生活」，是醫療的重要一環。社區醫療團隊能體認患者的需求，賦予患者最後生命中一些快樂與幸福。

（編譯：安可人生編集長李全賢；資料來源：高齡者住宅新聞社 ）