長照 2.0 給付新制成為點燃服務量能成長的柴火，其中，居家服務單位的成長幾乎毫無停滯，創業夢催生許多「照老闆」與勞動合作社，成長速度儼然一條筆直的斜率直衝入天，從 2017 年底的 238 家，成長至今超過 4 倍，如今已設立1,046 家（表 1）。
然而，在急速成長的背後卻是波濤洶湧，高薪挖角、帶案投靠、削價競爭等亂流考驗著經營者掌舵的能力，而作為長照服務最大的付費者，政府也不得不回應品質把關與考核的呼聲，管制的政策工具逐漸增多。在競爭激烈的亂流之下，居家服務單位如何穩住腳步，甚至將危機蛻變為重生的轉機？
2018 年上路的長照 2.0 給支付，宛如一場甘霖，滋潤久旱的居家服務體系，高雄市、新北市、台中市單位數名列前 3（表 2）。其中，台中市率先經歷第一波成長期，新制上路前的 2016 年底僅 22 家居服單位，2018 年底已經成長到 148 家，位居全台之冠。但成長，也帶來陣痛。
「我們台中被挖走五分之一，連人帶案，少掉將近 100 案。」財團法人老五老基金會執行長游麗裡語氣雲淡風輕，但這對於深耕老人服務超過 20 年的資深單位是一記難忘的反省。這看在同樣位於中台灣、居服案量超過 2 千名的義德發長照集團執行長林宇凱眼裡也不好受，他指出，居服單位為了在激烈競爭求生存，搶人（居服員）、搶個案以及不實浮報已成為 3 大亂象。
搶人：高薪、拆帳
為了衝刺量能，衛生福利部規範居服員薪資必須高於「時薪 200、月薪 32k」，如今業界開出時薪普遍 230 元起跳，在照服員求職社團裡更常見月薪 7、8 萬以上高薪條件。「拆帳制」也成為新的風潮，居服員與聘雇單位以55、64 比例分配，林宇凱還曾看過 82 拆，「加上勞健保跟繳稅，最低固定成本至少 18%，」林宇凱指出，居服收入與結構固定，不合理的拆帳制度將壓縮投保、行政與品質管理成本。
搶個案：帶案投靠、直銷、削價競爭
有了供給，需求端也需要開發，除了倚靠 A 單位派案，挖掘個案的管道常常是出奇制勝，遊走法規邊緣。走訪業界，聽聞邀請里長成為業務員以抽成方式分潤形同直銷制，也有單位送日用品、營養品，甚至免自付額讓人嘖嘖稱奇。游麗裡指出，這些招式並非新鮮事，但長照 2.0 的豐厚利潤更使亂象蓬勃發展。
此外，也有單位祭出轉案獎金，鼓勵照服員跳槽「帶案投靠」，曾擔任 A 單位個管員的青松健康事業社區部督導許皓便曾遇過個案，每 3 個月隨著居服員轉換服務單位。
台灣居家服務策略聯盟理事長林金立也認為，制度其實都有防止亂象設計，負責轉換契約的 A 單位個管應細膩把關，地方長照中心照管專員也應落實管理責任。「個案如果鐵了心要換，可以隔一個月再換。」目前此現象已引發不少縣市政府明文禁止。許皓則從實務經驗指出，A 單位業務越來越繁忙，恐怕難以與在細節的魔鬼對抗。
打擊浮報 管制可行？
去年底，衛福部次長薛瑞元對外坦言，長照有浮報現象，考慮修法因應。浮報、虛報手段不少，常見包括偽造服務紀錄、以額度換現金、開發「被需要」額度等，其中假日、夜間服務因加給較多引發關注。衛福部長照司也已從申報系統整理出假日、夜間服務異常集中的清冊，近期將交由地方政府稽核。
但地方的照顧管理專員業務相當繁忙，有業者要求旗下居服督導詢問被服務者、甚至是突擊電訪或家訪。「居家是私領域，困難度很高，只能在形式上管制，業界也常上有政策、下有對策。」游麗裡坦言。
而曾抓到旗下居服員偽造住院個案服務紀錄的林宇凱是少數案例，他提告對方「詐欺取財」，獲法院判決有罪，但他感慨，現有制度對於自律業者並無鼓勵，「長照的互惠關係下，居服員有沒有去做，很難了解真實狀況。」
狂潮之後的管理隱憂
在這一波居服狂潮之中，除了資深單位的服務量能大幅成長，不少住宿機構業者、醫院、居家護理所及治療所等醫療長照單位投入。例如以小型機構起家的瑞泰照護體系，投入 3 年在嘉義縣市服務超過 1,300 名個案。而另一類值得關注的居服新手，是許多居服員選擇創業當「照老闆」，或共同申設「勞動合作社」。甚至還有異業跨界投入，如承攬國內各大公共場所清潔工作的信實集團。
給付優渥的經濟誘因，確實吸引不少人力、單位大量投入，然而居家服務市場看似全面開放，卻有不少被低估的變動風險，如因應風險的管理行政成本、滾動式的法規修正等，經營單位都得沈著應對。
隱憂 1：管理成本被低估
在居服單位數量破千的背後，有一道隱憂：「問題是哪裡生出這麼多管理人才？」林金立說：「老單位都知道居督最重要，管理、協助執行做得好，才不會有亂象。」
居督除了基本的排班、核銷，還得支援居服員服務現場遇到的問題，同時也得把關品質，並擔任個案家屬、居照員及 A 單位之間的溝通橋梁。雖然擔任居督資格門檻並不低，必須為醫護、社工背景或 5 年以上長照經驗的照服員，但在照服員薪資連年升高的情況下，有經驗的照服員不見得願意轉任。
「居服員覺得（服務）是我賺到的錢，為什麼只能拿這些？」台灣受恩居服主任陳威澄解釋，現有給付項目隱含的管理成本被忽視，其中更沒有任何一個碼別支付給居服督導，即便所有的紀錄與評鑑都要求居督審核。
從數據上看來，平均每名居服督導管理的個案數，從 2017 年的 48 案，一路成長至2019 年的 89 案（表 3），工作繁重加上薪資缺乏誘因，居督不僅難找、流動率也高。
隱憂 2 ：合作社爭議
而勞動合作社免營業稅、共同分享利潤的新興模式，如雨後春筍般成長。不過，也有不少聲音質疑，加班無上限、勞健保成本外包等情形可能迴避勞權保障與雇主責任。
對此，衛福部長照司司長祝健芳回應，特約契約書中明訂需投保勞健保、照顧糾紛也須合作社處理，也要求內政部提醒合作社可在社員大會自行決定是否適用《勞基法》。祝健芳並表示，去年 3 個月份的資料分析顯示，合作社的收入低於一般居服單位。
面對競爭亂流 經營者的航海心法
面對居服市場高度競爭、重新洗牌，《ĀnkěCare 創新照顧》這次也訪談不少資深的居服單位，他們的因應之道或許能為居服市場指引一條明路。
因應 1：薪資回歸合理化
在照服員的求職社團中，常有人抱怨無案可做，即便開出高時薪也領不到。「抽成的居服員要負擔較多開案、核銷等責任，如果是月薪或時薪，機構負擔較多管理量能。」林金立認為這是不同工作型態的選擇。近一年抽成制正在減少，時薪波動也逐趨穩定。
而在長照 2.0 初期經歷個案流失陣痛的老五老基金會，調整居服員敘薪制度，將資深居服員、主管調整為月薪制，與「高時薪制」流行互別苗頭，去年平均月薪來到 4.8 萬。游麗裡認為，正因為案量穩定，薪資制度更能不受長照給付未來可能縮水的影響。
因應 2 ：強化品質把關
「現在是有完成服務就好，下一步要看什麼是『好』服務。」林金立認為，服務品質會越來越受到重視。如不少單位擔憂 90 小時的照服員訓練不足，除了定期的技術測驗與輔導，也投入資源於在職教育訓練、加強特殊技能。
例如服務不少身障個案的聖和基金會董事長林文雄便表示，去年針對腦性麻痺的罕見疾病、失智等個案找師資開課，甚至有個別督導，每年教育計畫都會回應第一線的需求。
因應 3： 多元開發案源
除了等待 A 單位派案，也有不少居服單位選擇主動出擊。「開案能力就是你的社區能力，就跟醫師出來開診所一樣道理。」林金立指出，開案能力才能磨練單位的能力。
像是從嘉義縣偏鄉做起的瑞泰，以親切生動的「報你知」，讓民眾了解善用長照 2.0 能節省照顧費用；而深耕中台灣的義德發更邀請流動夜市攤販擺攤，在一旁搭舞台定時宣傳長照2.0。而以自費市場起家的中化銀髮，選擇不過度倚賴 A 單位派案，除了持續拓展自費個案，近年更與國泰人壽、台灣人壽等保險業合作實物給付保單。
做好準備才能挺過倒閉潮
「居服現在應該是成長期尾端，單位成長速度變慢，管理制度、成本跟風險都在增加。」林金立分析，雖然每年居服服務人數仍在成長，但許多個案因失能程度變化而聘請外勞、入住機構或死亡而結案，個案流動性高不僅使管理難度增加，服務人數成長也有限。相比之下，居服單位仍不斷成長，根據統計顯示，平均每個居服單位服務人數已跌破至 200 人以下（表 4），單位規模越變越小。
林金立最近剛收掉了一家高雄左營區的居服單位，原因是該區為超過 70 間單位的「熱門競爭區域」，收案相當困難，「規模太小，人才留不住。」他說，「政策可能變更、砍給付，經濟規模夠大才撐得住。」
前車之鑑不遠，日本居家服務籠罩於倒閉潮中已經好幾年，根據日本調查公司 TOKYO SHOKO RESEARCH 提出的報告顯示，2020 年共 118 間老人福祉、介護事業破產，其中近半數為居家服務單位。
「業界有人喊出，三年內要收購 100 家，網路上也有人在問要不要賣？」游麗裡也表示，最近前往地方評鑑，評鑑名單上 10 幾家當中就有 3 間歇業。「每個人都做好當老闆的準備了嗎？」游麗裡提醒，風險控管、財務金流調度、處理照顧糾紛等，都是經營者必須摸索、累積與學習的能力。