居服新轉機|居服市場的亂象、隱憂與經營心法

居服新轉機|居服市場的亂象、隱憂與經營心法
2021/05/19
作者/專欄

長照 2.0 給付新制成為點燃服務量能成長的柴火,其中,居家服務單位的成長幾乎毫無停滯,創業夢催生許多「照老闆」與勞動合作社,成長速度儼然一條筆直的斜率直衝入天,從 2017 年底的 238 家,成長至今超過 4 倍,如今已設立1,046 家(表 1)。

表1、居家服務單位成長趨勢-創新照顧
資料來源:衛生福利部

然而,在急速成長的背後卻是波濤洶湧,高薪挖角、帶案投靠、削價競爭等亂流考驗著經營者掌舵的能力,而作為長照服務最大的付費者,政府也不得不回應品質把關與考核的呼聲,管制的政策工具逐漸增多。在競爭激烈的亂流之下,居家服務單位如何穩住腳步,甚至將危機蛻變為重生的轉機?

2018 年上路的長照 2.0 給支付,宛如一場甘霖,滋潤久旱的居家服務體系,高雄市、新北市、台中市單位數名列前 3(表 2)。其中,台中市率先經歷第一波成長期,新制上路前的 2016 年底僅 22 家居服單位,2018 年底已經成長到 148 家,位居全台之冠。但成長,也帶來陣痛。

表2、各縣市特約居服單位數-創新照顧
資料來源:各縣市政府公告特約名單,《ĀnkěCare 創新照顧》2021.4 整理

「我們台中被挖走五分之一,連人帶案,少掉將近 100 案。」財團法人老五老基金會執行長游麗裡語氣雲淡風輕,但這對於深耕老人服務超過 20 年的資深單位是一記難忘的反省。這看在同樣位於中台灣、居服案量超過 2 千名的義德發長照集團執行長林宇凱眼裡也不好受,他指出,居服單位為了在激烈競爭求生存,搶人(居服員)、搶個案以及不實浮報已成為 3 大亂象。

搶人:高薪、拆帳

為了衝刺量能,衛生福利部規範居服員薪資必須高於「時薪 200、月薪 32k」,如今業界開出時薪普遍 230 元起跳,在照服員求職社團裡更常見月薪 7、8 萬以上高薪條件。「拆帳制」也成為新的風潮,居服員與聘雇單位以55、64 比例分配,林宇凱還曾看過 82 拆,「加上勞健保跟繳稅,最低固定成本至少 18%,」林宇凱指出,居服收入與結構固定,不合理的拆帳制度將壓縮投保、行政與品質管理成本。

搶個案:帶案投靠、直銷、削價競爭

有了供給,需求端也需要開發,除了倚靠 A 單位派案,挖掘個案的管道常常是出奇制勝,遊走法規邊緣。走訪業界,聽聞邀請里長成為業務員以抽成方式分潤形同直銷制,也有單位送日用品、營養品,甚至免自付額讓人嘖嘖稱奇。游麗裡指出,這些招式並非新鮮事,但長照 2.0 的豐厚利潤更使亂象蓬勃發展。

此外,也有單位祭出轉案獎金,鼓勵照服員跳槽「帶案投靠」,曾擔任 A 單位個管員的青松健康事業社區部督導許皓便曾遇過個案,每 3 個月隨著居服員轉換服務單位。

台灣居家服務策略聯盟理事長林金立也認為,制度其實都有防止亂象設計,負責轉換契約的 A 單位個管應細膩把關,地方長照中心照管專員也應落實管理責任。「個案如果鐵了心要換,可以隔一個月再換。」目前此現象已引發不少縣市政府明文禁止。許皓則從實務經驗指出,A 單位業務越來越繁忙,恐怕難以與在細節的魔鬼對抗。

打擊浮報 管制可行?

去年底,衛福部次長薛瑞元對外坦言,長照有浮報現象,考慮修法因應。浮報、虛報手段不少,常見包括偽造服務紀錄、以額度換現金、開發「被需要」額度等,其中假日、夜間服務因加給較多引發關注。衛福部長照司也已從申報系統整理出假日、夜間服務異常集中的清冊,近期將交由地方政府稽核。

但地方的照顧管理專員業務相當繁忙,有業者要求旗下居服督導詢問被服務者、甚至是突擊電訪或家訪。「居家是私領域,困難度很高,只能在形式上管制,業界也常上有政策、下有對策。」游麗裡坦言。

而曾抓到旗下居服員偽造住院個案服務紀錄的林宇凱是少數案例,他提告對方「詐欺取財」,獲法院判決有罪,但他感慨,現有制度對於自律業者並無鼓勵,「長照的互惠關係下,居服員有沒有去做,很難了解真實狀況。」

狂潮之後的管理隱憂

在這一波居服狂潮之中,除了資深單位的服務量能大幅成長,不少住宿機構業者、醫院、居家護理所及治療所等醫療長照單位投入。例如以小型機構起家的瑞泰照護體系,投入 3 年在嘉義縣市服務超過 1,300 名個案。而另一類值得關注的居服新手,是許多居服員選擇創業當「照老闆」,或共同申設「勞動合作社」。甚至還有異業跨界投入,如承攬國內各大公共場所清潔工作的信實集團

給付優渥的經濟誘因,確實吸引不少人力、單位大量投入,然而居家服務市場看似全面開放,卻有不少被低估的變動風險,如因應風險的管理行政成本、滾動式的法規修正等,經營單位都得沈著應對。

隱憂 1:管理成本被低估

在居服單位數量破千的背後,有一道隱憂:「問題是哪裡生出這麼多管理人才?」林金立說:「老單位都知道居督最重要,管理、協助執行做得好,才不會有亂象。」

居督除了基本的排班、核銷,還得支援居服員服務現場遇到的問題,同時也得把關品質,並擔任個案家屬、居照員及 A 單位之間的溝通橋梁。雖然擔任居督資格門檻並不低,必須為醫護、社工背景或 5 年以上長照經驗的照服員,但在照服員薪資連年升高的情況下,有經驗的照服員不見得願意轉任。

「居服員覺得(服務)是我賺到的錢,為什麼只能拿這些?」台灣受恩居服主任陳威澄解釋,現有給付項目隱含的管理成本被忽視,其中更沒有任何一個碼別支付給居服督導,即便所有的紀錄與評鑑都要求居督審核。

從數據上看來,平均每名居服督導管理的個案數,從 2017 年的 48 案,一路成長至2019 年的 89 案(表 3),工作繁重加上薪資缺乏誘因,居督不僅難找、流動率也高。

表3、平均每位居服督導管理的個案數量-創新照顧
計算方式:本期服務個案人數 ÷ 居家服務督導員人數。資料來源:衛生福利部

隱憂 2 :合作社爭議

而勞動合作社免營業稅、共同分享利潤的新興模式,如雨後春筍般成長。不過,也有不少聲音質疑,加班無上限、勞健保成本外包等情形可能迴避勞權保障與雇主責任。

對此,衛福部長照司司長祝健芳回應,特約契約書中明訂需投保勞健保、照顧糾紛也須合作社處理,也要求內政部提醒合作社可在社員大會自行決定是否適用《勞基法》。祝健芳並表示,去年 3 個月份的資料分析顯示,合作社的收入低於一般居服單位。

面對競爭亂流 經營者的航海心法

面對居服市場高度競爭、重新洗牌,《ĀnkěCare 創新照顧》這次也訪談不少資深的居服單位,他們的因應之道或許能為居服市場指引一條明路。

因應 1:薪資回歸合理化

在照服員的求職社團中,常有人抱怨無案可做,即便開出高時薪也領不到。「抽成的居服員要負擔較多開案、核銷等責任,如果是月薪或時薪,機構負擔較多管理量能。」林金立認為這是不同工作型態的選擇。近一年抽成制正在減少,時薪波動也逐趨穩定。

而在長照 2.0 初期經歷個案流失陣痛的老五老基金會,調整居服員敘薪制度,將資深居服員、主管調整為月薪制,與「高時薪制」流行互別苗頭,去年平均月薪來到 4.8 萬。游麗裡認為,正因為案量穩定,薪資制度更能不受長照給付未來可能縮水的影響。

因應 2 :強化品質把關

「現在是有完成服務就好,下一步要看什麼是『好』服務。」林金立認為,服務品質會越來越受到重視。如不少單位擔憂 90 小時的照服員訓練不足,除了定期的技術測驗與輔導,也投入資源於在職教育訓練、加強特殊技能。

例如服務不少身障個案的聖和基金會董事長林文雄便表示,去年針對腦性麻痺的罕見疾病、失智等個案找師資開課,甚至有個別督導,每年教育計畫都會回應第一線的需求。

因應 3: 多元開發案源

除了等待 A 單位派案,也有不少居服單位選擇主動出擊。「開案能力就是你的社區能力,就跟醫師出來開診所一樣道理。」林金立指出,開案能力才能磨練單位的能力。

像是從嘉義縣偏鄉做起的瑞泰,以親切生動的「報你知」,讓民眾了解善用長照 2.0 能節省照顧費用;而深耕中台灣的義德發更邀請流動夜市攤販擺攤,在一旁搭舞台定時宣傳長照2.0。而以自費市場起家的中化銀髮,選擇不過度倚賴 A 單位派案,除了持續拓展自費個案,近年更與國泰人壽、台灣人壽等保險業合作實物給付保單。

居服新轉機|居服市場的亂象、隱憂與經營心法-創新照顧
義德發長照集團在流動夜市擺攤宣傳長照服務。(圖/義德發長照集團)

做好準備才能挺過倒閉潮

「居服現在應該是成長期尾端,單位成長速度變慢,管理制度、成本跟風險都在增加。」林金立分析,雖然每年居服服務人數仍在成長,但許多個案因失能程度變化而聘請外勞、入住機構或死亡而結案,個案流動性高不僅使管理難度增加,服務人數成長也有限。相比之下,居服單位仍不斷成長,根據統計顯示,平均每個居服單位服務人數已跌破至 200 人以下(表 4),單位規模越變越小。

表4、每家居家機構平均服務個案人數-創新照顧
計算方式:期底服務人數 ÷ 居服單位數。資料來源:衛生福利部

林金立最近剛收掉了一家高雄左營區的居服單位,原因是該區為超過 70 間單位的「熱門競爭區域」,收案相當困難,「規模太小,人才留不住。」他說,「政策可能變更、砍給付,經濟規模夠大才撐得住。」

前車之鑑不遠,日本居家服務籠罩於倒閉潮中已經好幾年,根據日本調查公司 TOKYO SHOKO RESEARCH 提出的報告顯示,2020 年共 118 間老人福祉、介護事業破產,其中近半數為居家服務單位。

「業界有人喊出,三年內要收購 100 家,網路上也有人在問要不要賣?」游麗裡也表示,最近前往地方評鑑,評鑑名單上 10 幾家當中就有 3 間歇業。「每個人都做好當老闆的準備了嗎?」游麗裡提醒,風險控管、財務金流調度、處理照顧糾紛等,都是經營者必須摸索、累積與學習的能力。

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